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個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。
ここでは、厚生局の個別指導の対象となる保険医療機関の選定、選定基準について、その概要をご説明します。ただし、以下は原則的な取扱いであり、地域によって運用等異なる場合がありますので、注意が必要です。
なお、厚生局の個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。
個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。
詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
【コラム】厚生局の個別指導と監査
https://医科個別指導弁護士.com/ika-kobetushidou.html
厚生局による個別指導の対象となる保険医療機関の選定
１ 選定委員会
１ 選定委員会の委員構成
個別指導の対象となる保険医療機関は、選定委員会により選定されます。
選定委員会は、厚生局長が指名する指導医療官（保険指導医を含みます。）や事務官等によって構成されます。選定委員会は、厚生局の都道府県の事務所等に設置されますが、必要に応じ、厚生局（本局）にも設置できるとされており、その場合、都道府県事務所等の選定委員会において選定された結果について、公正性を確認し、最終決定するものとされています。なお、事務所等に設置された選定委員会について、都道府県の国民健康保険主管課及び後期高齢者医療主管課の職員で都道府県が適当と認める者を、委員として参画させるものとされています。
２ 選定委員会の開催時期
選定委員会は、年度計画に係るものとして、３月中に、その翌年度（４月～３月）の指導対象の保険医療機関の選定をするために開催されます。
以上に加えて、患者からの情報提供（通報）などにより、新たに個別指導が必要と考えられるものが生じた場合には、必要に応じ随時開催されます。
選定委員会が開催されたときは、議事録が作成され保管されます。
２ 個別指導の選定基準
１ 個別指導の対象の選定基準
個別指導の対象は、次のとおりです。その地域の保険医療機関の４％程度を実施するものとされています。
１ 支払基金等、保険者、被保険者等から診療内容または診療報酬の請求に関する情報の提供があり、個別指導が必要と認められた保険医療機関。
２ 個別指導の結果、「再指導」であった保険医療機関または「経過観察」であって改善が認められない保険医療機関。
３ 監査の結果、戒告または注意を受けた保険医療機関。
４ 医療監視の結果、問題があった保険医療機関。
５ 検察または警察からの情報により、指導の必要性が生じた保険医療機関。
６ 他の保険医療機関等の個別指導または監査に関連して指導の必要性が生じた保険医療機関。
７ 会計検査院の実地検査の結果、指導の必要性が生じた保険医療機関。
８ １件あたりの点数の高い保険医療機関（集団的個別指導を受けた保険医療機関のうち、翌年度（４月～３月）の実績においても、なお高点数である保険医療機関）。
上記のうち、いわゆる高点数個別指導である８に対し、１～７を優先的に実施するものとされています。すなわち、高点数の個別指導に比し、情報提供の個別指導などが優先されます。
また、過去に実施された直近の個別指導の結果、指導後の措置が「概ね妥当」で現在も妥当適切な状態が継続しているもの、または「経過観察」でその後の改善が認められるものは、都道府県の支払基金等に意見を聴いた上で個別指導の対象から除外することができるとされています。
実務的には、過去に集団的個別指導を受けたことがあり高点数であったため８の高点数による個別指導と医師が判断していたところ、実際には１の情報提供（患者や退職したスタッフによる通報）による個別指導であった、というケースが稀ではありません。
医療機関が個別指導となる理由は、主に、①高点数、②情報提供（通報）、③再指導、以上の３つのルートであるとの印象です。②の情報提供（通報）の個別指導が①の高点数に優先して実施されるとのことですが、厚生局に情報提供（通報）があれば必ず個別指導が実施されるわけではなく、①～③の個別指導での割合は、地域により、また年度により大きく異なるというイメージです。なお、個別指導の選定の仕組みは、
歯科の個別指導も基本的に同様です。
厚生局は、個別指導の対象について、慎重に選定していると感じます。個別指導の対象とった医療機関に、実態として相当の負担を強いることを勘案しているためと思われます。情報提供で個別指導に選定されてしまった場合、選りすぐられて選定されたものであり、当該保険医療機関について、個別指導に選定した相応の理由・根拠が厚生局側に存在する、と想定することが穏当です。
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