新規指定保険医療機関への厚生局の新規個別指導の手続きのコラムです。厚生局の新規個別指導は、医師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、指導監査の対応業務を行っています。

厚生局の新規個別指導には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、厚生局による新規指定保険医療機関への新規個別指導の手続きの概要について、厚生局の個別指導との違いを中心にご説明します。ただし、以下は原則的な取扱いであり、地域によって運用等異なる場合がありますので、注意が必要です。

なお、厚生局の新規個別指導に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。
新規個別指導には、弁護士を同席させるべきです。
新規個別指導ではなく個別指導に関するコラムとなりますが、よろしければ以下もご覧いただければ幸いです。

【コラム】厚生局の個別指導と監査
　　　　　https://医科個別指導弁護士.com/ika-kobetushidou.html

新規指定医療機関への厚生局の新規個別指導

　１　新規個別指導の対象医療機関の選定、実施時期

１　新規個別指導の対象医療機関

新規個別指導は、保険医療機関の新規指定から概ね６か月を経過した保険医療機関に実施するものとされています。

なお、厚生局の新規個別指導の指導対象となる保険医療機関は、コラム個別指導の対象医療機関の選定基準、選定方法で記した選定委員会で諮られ決定される必要はないとされています。

２　新規個別指導の実施時期

原則として、毎年度４月から実施するものとされ、保険医療機関の新規指定から概ね６か月経過後、１年以内に実施するとされています。おおよそのイメージとしては、保険医療機関の新規指定から例えば１年後に実施される、というものです。ただし、新規個別指導の実施時期が大幅に遅れることもあります。

　２　実施通知、指導用レセプトの抽出、対象患者の通知

１　新規個別指導の実施通知

保険医療機関に対して、新規個別指導日の１か月前を目途に実施通知が送付されます。診療所にある日、約１か月後の新規個別指導の実施等が記載された通知書が郵便で届くイメージです。

実施通知の内容等は、コラム個別指導の実施通知、出席者、指導対象患者で記したものと基本的に同様です。ただし、新規個別指導では、指導の目的が、新規指定から概ね６か月を経過した保険医療機関を対象に療担規則等に定められている保険診療の取扱い・診療報酬の請求等について周知徹底することにあることから、個別指導の実施通知でなされる監査への移行の教示は行わないものとされています。

２　実施場所、出席者、学識経験者の立会

厚生局の新規個別指導の実施場所、出席者、学識経験者の立会については、コラム個別指導の実施通知、出席者、指導対象患者で記したものと基本的に同様です。

３　レセプトの収集、指導用レセプトの抽出

保険者からレセプトを収集し、内容を確認し、当該保険医療機関の診療等の傾向・特色が現れているものが指導用レセプトとして抽出されます。

指導用レセプトの件数は１０人分です。ただし、各月のレセプトの件数がこれに満たない場合は、この限りではありません。その他のレセプトの収集、指導用レセプトの抽出、指摘事項等の整理に関する事項は、コラム個別指導の実施通知、出席者、指導対象患者で記したものと基本的に同様です。

４　指導対象患者名の通知

厚生局の新規個別指導での指導対象の患者名は、新規個別指導日の１週間前にファックスまたは電子メールで保険医療機関に送付されます。

１週間前が休日、休診日である場合は、その前日（行政機関の開庁日）に送付するものとされています。医療機関から積極的に指摘しないと原則どおり１週間前の送付とされてしまうことがありますので、新規個別指導の１週間前が休診日である場合は、必要に応じ、前記の取扱いを確認するため、医療機関側から積極的に厚生局の担当者に連絡することが肝心です。

保険医療機関にファックス送信を行う場合、厚生局は、ファックス番号と着信の確認を確実に行うこととされています。また、メール送信を行う場合は、暗号化を行うなど情報管理に留意するものとされています。

　３　新規個別指導当日の手続き

１　出欠確認、持参資料の確認

開設者（またはこれに代わる者）および管理者が出席できない場合は、理由書とそれを証明できるもの（診断書等）の提出が求められます。そして、その理由が正当な理由と判断される場合は、指導が延期され、原則として当該年度中にあらためて新規個別指導が実施されます。

正当な理由がなく、新規個別指導を拒否した場合は、（新規個別指導ではなく）個別指導が実施されることになっています。

出欠確認に関するその他の事項と持参資料の確認については、コラム個別指導当日の指導方法、弁護士の帯同、録音で記したものと基本的に同様です。

２　指導方法、帯同者（同席者）、録音、学識経験者の立会

保険医療機関に対して、指導の目的、指導手順等の説明がなされます。

その上で、厚生局が事前に抽出したレセプト（原則として指導月前の連続した２か月分）に基づき、診療録と関係書類を閲覧し、面接懇談方式により指導が行われます。

厚生局の新規個別指導の指導時間は、指導の目的が果たせる時間とされ、原則として診療所は１時間となります。なお、指導時間は、届出事項とレセプト等に基づく関係書類等の確認に要する時間を意味し、取りまとめや指導結果の口頭説明に要する時間は含まないとされています。そのため、指導後の取りまとめや指導結果の口頭説明の時間は、前記１時間とは別枠で時間を要することになります。

厚生局の新規個別指導での帯同者（同席者）、録音、学識経験者の立会については、コラム個別指導当日の指導方法、弁護士の帯同、録音で記したものと基本的に同様です。新規個別指導での弁護士の同席は認められており、弁護士の同席は、手前味噌ですが、担当官の法律に則った冷静な対応に繋がり、良い結果に結び付くと感じています。

３　新規個別指導の中断、監査への移行、指導結果の説明

厚生局の新規個別指導の中断、新規個別指導の監査への移行、指導当日における新規個別指導の指導結果の説明に関しては、コラム個別指導当日の指導方法、弁護士の帯同、録音で記したものと基本的に同様です。

　４　指導結果の通知、改善報告書、自主返還

１　指導結果の決定・通知、指導記録、改善報告書

厚生局の新規個別指導の指導結果の作成・通知、指導記録の作成、改善報告書に関しては、コラム個別指導の結果の通知、改善報告書、自主返還で記したものと基本的に同様です。

地域にもよりますが、新規個別指導の結果、「再指導」となり、個別指導となるケースが、稀ではない印象です。新規個別指導から監査に移行した実例も存在します。新規個別指導だからといって軽く考えることのないようにして下さい。

２　新規個別指導での自主返還

指導対象となったレセプトのうち、適正を欠くものについて自主返還が求められます。

返還同意書など必要な書類は、指導結果の通知後、診療所は１か月後を期限として提出が求められます。提出がないと、当該保険医療機関に督促などがなされます。

保険医療機関から返還同意書等必要な書類が提出されると、厚生局において、新規個別指導で指摘した事項が全て網羅されているか等確認が行われ、保険者に通知されます。なお、返還同意書等の内容が新規個別指導の指導結果と不整合であるなどの場合は、厚生局は、保険医療機関に返戻し、再提出を求めるとされています。

今後支払われる診療報酬がある場合には、地方厚生（支）局が保険者に代わって支払基金等に対し、今後支払われる診療報酬から返還するように依頼することができるとされています。
支払基金等がこれによりがたい場合、支払基金等から当該保険者に連絡し、返還金相当額を当該保険医療機関から直接当該保険者に返還させることになり、ただし、取扱い方法については、保険医療機関と保険者の同意のもと、地方厚生（支）局と支払基金等が協議した上で、地方厚生（支）局は保険者に対して保険医療機関に直接返還を求めるよう通知することで差し支えないとされています。

保険医療機関が返還金の分割納付等の申出をした場合、診療報酬に係る返還金の債権者は各保険者であり厚生局の事務所等はこれを分割して納付すること等について許諾を与える権限を有していないため、審査支払機関や各保険者と協議するように説明がなされます。

保険医療機関の自主点検の結果、被保険者の一部負担金に過払いが生じた場合は、適切かつ速やかに被保険者へ返還するよう指導されます。

厚生局の新規個別指導に臨む医師の方はお電話下さい。
指導監査への対応を弁護士がアドバイスし、同席します。