厚生局の監査（振替請求）のコラムです。厚生局の個別指導、監査は、医師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、厚生局への振替請求の情報提供で個別指導となり、個別指導で医師が振替請求を認め、その後、監査が実施され、指定の取消相当となった元保険医療機関の実例（不正請求での取消相当）を、弁護士のコメント・解説付きでご紹介します。近畿厚生局の平成２８年２月付けの取消相当の実例であり、説明のため、事案の簡略化等をしています。

なお、厚生局の個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。
個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。
詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】厚生局の個別指導と監査
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振替請求の情報提供での個別指導、監査

　１　個別指導、監査に至った経緯

１　厚生局への振替請求の情報提供

平成２２年３月８日、匿名の者から、近畿厚生局指導監査課に対し、後発医薬品を調剤しているにもかわらず、先発医薬品を調剤したものとして診療報酬を不正に請求している旨の情報提供があった。

【コメント】
本ケースでは振替請求の情報提供が、厚生局の個別指導、監査の端緒となっています。最終的に取消に至るケースでは、厚生局への不正請求の情報提供が端緒となっているケースが多い印象です。

患者から情報提供がなされる場合、税務上の問題などで疑問を感じ保険者などに質問し、そこから情報提供に至るケースもありますが、患者と医院で何らかのトラブルが生じ、または患者が診療等に不満を感じ、そこで、行政側への情報提供に至るケースが多い印象です。また、退職したスタッフについても、円満に退職がなされず、スタッフが退職の際などに不満を感じていた場合は、行政側への情報提供がなされることが稀ではない印象です。

厚生局には、多数の情報提供が様々な方面からあるようであり、情報提供があれば必ず個別指導・監査などが実施されるわけではありません。情報提供の内容等を総合的に検討した上で、実施を判断していると考えられます。

２　個別指導の実施、中断

平成２４年１０月１１日、平成２５年１月１６日及び２月２０日、個別指導を実施したところ、診療報酬を請求しているにもかかわらず、購入実績が確認できない薬剤が見受けられたことについて、医師は、薬剤の振替請求は認めたものの、具体的に振り替えた薬剤名の回答がなかったことから、個別指導を中断した。

【コメント】
薬剤の振替請求の情報提供があった場合は、厚生局は、個別指導において、情報提供に係る薬剤を購入しているか、また、数量等のつじつまがあっているか、個別指導での医院の持参資料などから確認することになります。疑義が解消しない場合は、個別指導の中断に繋がります。

本ケースでは、医師が振替請求を認めており、不正請求の疑義が深まった状況となります。個別指導が中断となった場合は、状況によりますが、厚生局としては、中断の段階で、既に監査を見据えているケースも稀ではないと思われます。

３　個別指導の中止、監査

平成２５年６月１２日、個別指導を再開したところ、実際に患者に調剤した薬剤名と振り替えて請求した薬剤名を記載した一覧表が提出され、振替請求が濃厚となったことから、個別指導を中止し、平成２５年１１月１９日ほか計６回の監査を実施した。

【コメント】
本ケースでは、振替請求を認める書面が医師側から提出され、振替請求の不正請求が濃厚となり、厚生局は監査を実施しています。監査の実施に至るまでに、個別指導について、通常は２日間実施が多いところ、４日間実施されていることが、珍しいケースと思われます。

厚生局の監査の結果判明した取消相当に理由によれば、振替請求だけではなく架空請求や付増請求も確認されており、当該医院は、情報提供された内容以外の不正請求も行っていたものと考えられます。厚生局の監査は、情報提供された内容に限らず不正請求について調査しますので、本ケースのように、端緒とされた情報提供の不正請求以外の不正請求も明らかになることが稀ではないという印象です。

　２　取消相当の理由と不正・不当請求額

１　取消相当の主な理由

第一に、架空請求であり、実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。第二に、付増請求であり、実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。第三に、振替請求であり、実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

【コメント】
個別指導・監査の端緒となった振替請求の不正請求の他、架空請求、付増請求の不正請求も厚生局の監査で確認されています。厚生局としては、具体的な内容にもよりますが、架空請求の不正請求は、特に悪質と判断するものと思われます。

本ケースの取消相当は平成２８年２月付けであり、平成２４年１０月の個別指導の開始から、３年４か月がかかっています。ケースバイケースであり地域にもよるのですが、厚生局の個別指導の実施から取消しに至るまで、相当の期間がかかります。

２　不正・不当請求の金額

平成２４年４月から平成２４年９月までについて、レセプト９４件２４名分で８万７５９９円の不正請求が、レセプト１１８件２７名分で４万３８４円の不当請求が、監査で判明しています。ただし、この件数・金額は、監査で判明したもののみであり、最終的な確定した金額ではないことに注意が必要です。

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