特定疾患治療管理料の悪性腫瘍特異物質治療管理料での医療機関への厚生局の指摘事項（医科）、算定留意事項の弁護士によるコラムです。

医療機関への個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼頂き、指導監査に対応しています。

個別指導・監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、医科の医療機関の保険診療に関して、特定疾患治療管理料の悪性腫瘍特異物質治療管理料での確認事項、個別指導での指摘事項、算定要件、算定留意事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省の医療指導監査室の保険診療確認事項リスト（医科）令和６年度改訂版ｖｅｒ．１に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取り扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる可能性があることに注意が必要です。

なお、厚生局の個別指導、新規個別指導に臨む保険医である医師の方は、まずは以下のコラムをご覧いただくことをお勧めします。

【コラム】１　厚生局の個別指導と監査の対応法

　　　　　２　厚生局の新規個別指導の手続き概要

悪性腫瘍特異物質治療管理料での指摘事項

　１　悪性腫瘍特異物質治療管理料の不適切な算定

悪性腫瘍であると既に確定診断した患者以外の者に対して算定している。悪性腫瘍を疑って実施した腫瘍マーカー検査は、本来の検査の項目で算定すること。

［腫瘍マーカー検査の結果・治療計画の要点］について診療録への［添付・記載］が［ない・個々の患者の状態に応じた記載になっていない・不十分である］。

適切な治療管理を行うために多項目の腫瘍マーカー検査を行うことが予想される初回月ではないにもかかわらず、初回月加算を算定している。

前月に腫瘍マーカー検査を算定しているにもかかわらず、初回月加算を算定している。

算定要件を満たさない腫瘍マーカー検査を実施したものに対して算定している。

【コメント】
悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定にあたっては、上記のとおり、悪性腫瘍と既に確定診断がされている患者が対象とされていますので、注意が必要です。

参考：悪性腫瘍特異物質治療管理料に関する留意事項通知（令和６年３月５日）
第１部　医学管理等
　第１節　医学管理料等
＜特定疾患治療管理料＞
３　悪性腫瘍特異物質治療管理料
(１)　悪性腫瘍特異物質治療管理料は、悪性腫瘍であると既に確定診断がされた患者について、腫瘍マーカー検査を行い、当該検査の結果に基づいて計画的な治療管理を行った場合に、月１回に限り算定する。

(２)　悪性腫瘍特異物質治療管理料には、腫瘍マーカー検査、当該検査に係る採血及び当該検査の結果に基づく治療管理に係る費用が含まれるものであり、１月のうち２回以上腫瘍マーカー検査を行っても、それに係る費用は別に算定できない。

(３)　腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点を診療録に添付又は記載する。

(４)　「注３」に規定する初回月加算は、適切な治療管理を行うために多項目の腫瘍マーカー検査を行うことが予想される初回月に限って算定する。ただし、悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定する当該初回月の前月において、「Ｄ００９」腫瘍マーカーを算定している場合は、当該初回月加算は算定できない。

(５)　「Ｄ００９」腫瘍マーカーにおいて、併算定が制限されている項目を同一月に併せて実施した場合には、１項目とみなして、本管理料を算定する。

(６)　当該月に悪性腫瘍特異物質以外の検査（本通知の腫瘍マーカーの項に規定する例外規定を含む。）を行った場合は、本管理料とは別に、検査に係る判断料を算定できる。
　(例)　肝癌の診断が確定している患者でα−フェトプロテインを算定し、別に、「Ｄ００８」内分泌学的検査を行った場合の算定
　　悪性腫瘍特異物質治療管理料「ロ」の「(１)」
　　＋「Ｄ００８」内分泌学的検査の実施料
　　＋「Ｄ０２６」の「５」生化学的検査(�U)判断料

(７)　特殊な腫瘍マーカー検査及び計画的な治療管理のうち、特に本項を準用する必要のあるものについては、その都度当局に内議し、最も近似する腫瘍マーカー検査及び治療管理として準用が通知された算定方法により算定する。

厚生局の個別指導、監査に臨む医師、医療機関の方はお電話下さい。適切な対応を弁護士がアドバイスします。

厚生局による医療機関・保険医への個別指導と監査に関する弁護士のコラムです。
特定疾患治療管理料の悪性腫瘍特異物質治療管理料での指摘事項、算定要件、算定での留意事項の他にもコラムがございます。
個別指導（医科）の際に、また日常の医院運営にご活用下さい。

　１　個別指導と監査の対応法

１ 　医療機関への厚生局の個別指導の対応法

　２　保険診療での指摘事項

１　 指摘事項のコラム一覧

２ 　指摘事項（15）：特定疾患療養管理料

３ 　指摘事項（16）：ウイルス疾患指導料

４ 　指摘事項（17）：特定薬剤治療管理料１

５ 　指摘事項（18）：特定薬剤治療管理料２

６ 　指摘事項（19）：悪性腫瘍特異物質治療管理料

７ 　指摘事項（20）：小児特定疾患カウンセリング料

８ 　指摘事項（21）：小児科療養指導料

９ 　指摘事項（22）：てんかん指導料

10　指摘事項（23）：難病外来指導管理料

11　指摘事項（24）：皮膚科特定疾患指導管理料

12　指摘事項（25）：外来栄養食事指導料

13　指摘事項（26）：入院栄養食事指導料

14　指摘事項（27）：集団栄養食事指導料