施設基準の外来緩和ケア管理料での厚生局の指摘事項（医科）、算定留意事項のコラムです。厚生局の個別指導、監査は、弁護士にご相談下さい。

医療機関への個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼頂き、指導監査に対応しています。

個別指導・監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、医科の医療機関の保険診療に関して、特定疾患治療管理料の施設基準の外来緩和ケア管理料での確認事項、個別指導での指摘事項、算定要件、算定留意事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省の医療指導監査室の保険診療確認事項リスト（医科）令和６年度改訂版ｖｅｒ．１に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取り扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる可能性があることに注意が必要です。

なお、厚生局の個別指導、新規個別指導に臨む保険医である医師の方は、まずは以下のコラムをご覧いただくことをお勧めします。

【コラム】１　厚生局の個別指導、監査の対応法

　　　　　２　厚生局の新規個別指導の手続きの概要

外来緩和ケア管理料での指摘事項

　１　外来緩和ケア管理料の不適切な算定

緩和ケア診療実施計画書の写しを診療録等に添付していない。

緩和ケア診療実施計画書について、［作成・交付］がない。

緩和ケア診療実施計画書の様式に、別紙様式３で示している項目［がない・に記載がない］。

【コメント】
特定疾患治療管理料の外来緩和ケア管理料の算定は、施設基準の届出が必要であり、複雑な施設基準の要件がありますので、十分確認の上で適切に算定することが求められます。

算定にあたっては、上記のとおり、新規個別指導や個別指導では、緩和ケア診療実施計画書について、様式に従い作成・交付し、その写しをカルテに添付していることが中心としてチェックされますので、十分留意して下さい。

参考：外来緩和ケア管理料に関する留意事項通知（令和６年３月５日）
第１部　医学管理等
　第１節　医学管理料等
＜特定疾患治療管理料＞
24　外来緩和ケア管理料
(１)　外来緩和ケア管理料については、医師ががん性疼痛の症状緩和を目的として麻薬を投与している入院中の患者以外の悪性腫瘍、後天性免疫不全症候群又は末期心不全の患者のうち、疼痛、倦怠感、呼吸困難等の身体的症状又は不安、抑うつなどの精神症状を持つ者に対して、当該患者の同意に基づき、症状緩和に係るチーム（以下「緩和ケアチーム」という。）による診療が行われた場合に算定する。

(２)　末期心不全の患者とは、以下のアからウまでの基準及びエからカまでのいずれかの基準に該当するものをいう。
ア　心不全に対して適切な治療が実施されていること。
イ　器質的な心機能障害により、適切な治療にもかかわらず、慢性的にNYHA重症度分類�W度の症状に該当し、頻回又は持続的に点滴薬物療法を必要とする状態であること。
ウ　過去１年以内に心不全による急変時の入院が２回以上あること。なお、「急変時の入院」とは、患者の病状の急変等による入院を指し、予定された入院を除く。
エ　左室駆出率が20％以下であること。
オ　医学的に終末期であると判断される状態であること。
カ　エ又はオに掲げる状態に準ずる場合であること。

(３)　緩和ケアチームは、身体症状及び精神症状の緩和を提供することが必要である。緩和ケアチームの医師は緩和ケアに関する研修を修了した上で診療に当たること。ただし、後天性免疫不全症候群の患者を診療する際には当該研修を修了していなくても本管理料は算定できる。

(４)　緩和ケアチームは初回の診療に当たり、当該患者の診療を担う保険医、看護師及び薬剤師などと共同の上、別紙様式３又はこれに準じた緩和ケア診療実施計画書を作成し、その内容を患者に説明の上交付するとともに、その写しを診療録等に添付すること。

(５)　１日当たりの算定患者数は、１チームにつき概ね30人以内とする。ただし、「注４」に規定する点数を算定する場合は、１日当たりの算定患者数は、１チームにつき概ね15人以内とする。

(６)　症状緩和に係るカンファレンスが週１回程度開催されており、緩和ケアチームの構成員及び必要に応じて、当該患者の診療を担当する保険医、看護師などが参加していること。

(７)　当該保険医療機関に緩和ケアチームが組織上明確に位置づけられていること。

(８)　院内の見やすい場所に緩和ケアチームによる診療が受けられる旨の掲示をするなど、患者に対して必要な情報提供がなされていること。

(９)　当該緩和ケアチームは、緩和ケア診療加算の緩和ケアチームと兼任可能である。

(10)　「注４」に規定する点数は、「基本診療料の施設基準等」別表第六の二に掲げる地域に所在する保険医療機関（特定機能病院、許可病床数が400床以上の病院、ＤＰＣ対象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出において急性期一般入院料１のみを届け出ている病院を除く。）において、算定可能である。

(11)　「注５」に規定する情報通信機器を用いた医学管理については、オンライン指針に沿って診療を行った場合に算定する。

厚生局の個別指導、監査に臨む医師、医療機関の方はお電話下さい。適切な対応を弁護士がアドバイスします。

厚生局による医療機関・保険医への個別指導と監査に関する弁護士のコラムです。
特定疾患治療管理料の施設基準の外来緩和ケア管理料での指摘事項、算定要件、算定での留意事項の他にもコラムがございます。
個別指導（医科）の際に、また日常の医院運営にご活用下さい。

　１　個別指導と監査の対応法

１ 　医療機関への厚生局の個別指導の対応法

　２　保険診療での指摘事項

１　 指摘事項のコラム一覧

２ 　指摘事項（42）：外来緩和ケア管理料

３ 　指摘事項（43）：移植後患者指導管理料

４ 　指摘事項（44）：植込型輸液ポンプ持続注入療法

５ 　指摘事項（45）：糖尿病透析予防指導管理料

６ 　指摘事項（46）：小児運動器疾患指導管理料

７ 　指摘事項（47）：乳腺炎重症化予防ケア・指導料

８ 　指摘事項（48）：婦人科特定疾患治療管理料

９ 　指摘事項（49）：腎代替療法指導管理料

10　指摘事項（50）：一般不妊治療管理料

11　指摘事項（51）：生殖補助医療管理料

12　指摘事項（52）：二次性骨折予防継続管理料

13　指摘事項（53）：アレルギー性鼻炎免疫療法

14　指摘事項（54）：下肢創傷処置管理料

15　指摘事項（55）：慢性腎臓病透析予防指導管理料