後発医薬品を先発医薬品とする不正請求の情報提供・通報の実例です。厚生局の個別指導、監査は、医師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、後発医薬品を先発医薬品として請求している等の情報提供が厚生局にあり、個別指導、監査、保険医療機関の指定の取消となった実例をご紹介します。東海北陸厚生局の令和２年８月付けの取消の実例であり、説明のため、事案の簡略化等をしています。

なお、厚生局の個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。
個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。
詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】厚生局の個別指導と監査
　　　　　https://医科個別指導弁護士.com/ika-kobetushidou.html

購入実績が確認できない先発医薬品の不正請求

　１　監査に至った経緯

１　不正請求の情報提供

平成29年９月12日、東海北陸厚生局指導監査課に「医師が院長１人であるにもかかわらず、同一日複数科受診を請求している。」等の情報提供があった。

【コメント】
医師が院長一人で同一日複数科受診を請求しているとの情報提供、通報が厚生局になされています。

このような情報提供があった場合、必ず厚生局がその保険医療機関に対して個別指導を実施する、というわけではなく、信ぴょう性等を総合的に勘案し、対応が判断されることになります。

２　後発医薬品を先発医薬品とする不正請求の情報提供

平成30年７月27日、個別指導開始前に「後発品であるアダントディスポ関節注が納品されているにもかかわらず、先発医薬品であるアルツディスポ関節注で薬剤料を請求している。」旨の情報提供があったため、個別指導において確認したところ、先発医薬品であるアルツディスポ関節注の購入実績はなく、後発医薬品であるアダントディスポ関節注を購入していることが認められた。なお、診療録には、「アルツディスポ１Ｓ」とゴム印が押されており、診療報酬は先発医薬品であるアルツディスポ関節注25ｍｇで薬剤料の請求がされていた。

このことについて、開設法人の理事長であり管理者である医師に指摘するも明確な回答が得られなかったため、個別指導を中断した。

【コメント】
本ケースでは、個別指導の開始前にさらに不正請求（後発品医薬品が納品されているのに先発医薬品で薬剤料を請求）の情報提供・通報が東海北陸厚生局になされており、個別指導でこの点も確認されることになっています。

その結果、先発医薬品の購入実績はなく、後発医薬品の購入実績が認められ、さらに、先発医薬品で薬剤料の請求がなされていることが個別指導で確認されています。このように、情報提供があると、その情報提供に係る事実関係について、個別指導の持参物を介するなどして厚生局は確認することになります。

個別指導となると、カルテ（診療録）の記載内容に意識が向きがちですが、このような購入実績に係る資料や、一部負担金の受領に関する資料（日計表等）なども、情報提供があれば重点的に厚生局に確認されますので、留意することが必要です。

後発医薬品を先発医薬品として診療報酬を請求していた場合、厚生局の不正請求の分類では、振替請求という不正請求の分類になります。

３　勤務医の入院期間中のその勤務医の診療

さらに、同一日複数科受診について医師に確認したところ、自身が眼科以外の診療を行い、勤務医が眼科の診療を行っている旨回答があったが、その後の精査で当該勤務医が入院している期間においても同一日複数科受診に係る診療報酬を請求していることが判明した。

【コメント】
当初の情報提供に関しても確認がなされ、クリニックの医師から、自身と勤務医が診療を行っている旨の回答がありましたが、その後、勤務医が入院している期間でも同一日複数科受診に係る請求がなされていることが確認されています。

勤務医が入院していた事実は動かし難い事実と思われ、そうなると、少なくともその期間中は、当初の情報提供に係る不正請求の疑義が深まった状況にあると考えられます。

厚生局は、医療機関側の回答で納得しない場合などは、患者調査がその代表ですが、自ら積極的に事実関係等を調査・確認し、その結果を勘案し、監査の実施等について判断することがあります。

４　個別指導の中止、監査の実施

以上のことから、購入実績が確認できない先発医薬品を使用したとして診療報酬を請求していること及び勤務医の入院期間中に医師が複数の診療科の診療を行ったものを同一日複数科受診として診療報酬を請求していることが強く疑われたことから、個別指導を中止し、患者調査を行った上で監査を実施した。

【コメント】
医薬品の振替請求と勤務医の入院期間中にその勤務医が診療を行ったものとして不正請求をしているとの疑義により、個別指導の中止、監査の実施に至っています。

　２　取消の理由と不正請求金額

１　取消の主な理由

東海北陸厚生局の公表資料によれば、監査において判明した取消の理由となる主な事実は、以下のとおりです。

付増請求：
実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

振替請求：
実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

不正請求の一部負担金の受領：
不正請求分に係る一部負担金を受領していた。

【コメント】
後発医薬品を先発医薬品として診療報酬を請求していたことが、振替請求として確認されているものと考えられます。このような不正は、医薬品の購入実績の確認などにより調査されることがスタンダードと思われます。

２　不正請求金額

平成２８年９月から平成３０年６月までについて、レセプト２４４件３５名分で９５万５２６８円の不正請求が、監査で判明しています。

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