クリニック（医院）の鍼灸院・接骨院との不正請求のコラムです。厚生局の個別指導、監査は、医師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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ここでは、鍼灸院、接骨院で診療を行っている、診療報酬明細書の実日数が受診した日数より多いなどとの情報提供が厚生局にあり、新聞報道もあり、個別指導、監査、取消となった保険医療機関の実例（不正請求での取消）をご紹介します。近畿厚生局の平成２７年５月付けの取消の実例であり、説明のため、事案の簡略化等をしています。

なお、厚生局の個別指導、監査に臨む医師の方は、厚生局の指導監査の基本的な流れ、実施状況など記載していますので、まずはこちらのコラム厚生局の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

クリニックによる鍼灸院・接骨院との不正請求

　１　個別指導、監査に至った経緯

１　鍼灸院・接骨院との不正請求の情報提供

平成２５年２月２５日、大阪府から近畿厚生局に対し、鍼灸施術所や接骨院（以下「鍼灸院等」という。）において診療を行っていることや、受診していない医療機関が医療費通知に記載されているとの情報が、複数の被保険者から大阪市及び大阪府後期高齢者医療広域連合に寄せられている旨の情報提供があった。

【コメント】
厚生局に対し、都道府県の方から、不正請求の情報提供がなされることもあります。本ケースは、クリニックの不正請求について、鍼灸院・接骨院が関係しているケースとなります。クリニック（診療所）の不正請求の場合、処方箋などに関し薬局と関連して不正請求がなされることがありますが、鍼灸院・接骨院と関連して不正請求がなされることは、件数としては少数と思われます。なお、鍼灸院や接骨院で診療を行うことは、（通常は）認められないところです。

２　協会けんぽからのさらなる情報提供

また、平成２５年６月１２日、全国健康保険協会大阪支部（以下「協会けんぽ大阪」という。）から近畿厚生局に対し、鍼灸院等で診療を行っているとの投書があり、協会けんぽ大阪が鍼灸の療養費が請求されている被保険者に照会したところ、鍼灸院等で行った診療を保険診療として請求していること及び診療報酬明細書の実日数が受診した日数より多いことが判明した旨の情報提供があった。

【コメント】
本ケースでは、協会けんぽからも鍼灸院・接骨院での診療の不正請求の情報提供がなされています。このように、複数のルートから情報提供があれば、それだけ不正請求の疑義が深まり、調査の優先性が高まるものと思われます。

３　不正請求の新聞報道

平成２５年８月２６日、患者紹介ビジネスを手がける業者が鍼灸院等に患者を集め、医師の診察を受けさせている旨の新聞報道があった。当該報道では医療機関名は公表されなかったものの、掲載された記事から当該医療機関に係る内容であることが疑われた。

【コメント】
本ケースでは、さらに、新聞報道がなされています。保険診療の不正請求の新聞報道がなされた場合、取消処分を念頭におかれた厚生局の厳しい対応に繋がる傾向を感じます。

４　個別指導の実施、中断

平成２５年９月２５日、個別指導を実施したところ、管理者が鍼灸院等で診療を行ったことを認めたものの、指導対象患者の診療録の一部について持参がなかったため、個別指導を中断した。

【コメント】
厚生局の個別指導が中断となっていますが、推測では、厚生局としては、当初から中断ありきでの個別指導ではなかったかと推測します。個別指導から監査に進む場合は、このように、個別指導が終了せず中断となり、さらに再開され中断、中止となり、監査に進むことがしばしばあります。

５　個別指導の再開、中止、監査の実施

平成２６年１月２２日、個別指導を再開したところ、新たに指導対象とした患者の診療録について持参がなかった。また、再度鍼灸院等で診療を行ったことを認めたこと及び診療報酬が請求されている薬剤の購入実績が確認できなかったことから、診療報酬の請求に不正又は著しい不当があったことが強く疑われたため、個別指導を中止し、平成２６年３月７日ほか計８回の監査を実施した。

【コメント】
本ケースでは、再開後の個別指導に関して、新たに患者が指導対象とされており、通常は新たな患者の指定はなされませんので、この点で珍しいケースと感じます。

　２　取消処分の理由と不正・不当請求額

１　取消処分の主な理由

第一に、架空請求であり、実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。第二に、付増請求であり、実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。第三に、その他の請求に分類される不正請求として、患家以外で行った診療を往診したものとして、診療報酬を不正に請求していた。

【コメント】
鍼灸院・接骨院での診療による不正請求、架空請求、付増請求が確認されています。なお、医科の診療所の保険の診療報酬の仕組みと異なってはいるものの、鍼灸院・接骨院においても、健康保険に係る仕組みがあります。このような診療所と他の医療機関等との関連で不正請求が行われた場合は、診療所のみならず関連した他の医療機関等においても、適切に請求等がなされていたか、チェックされるものと思われます。なお、２０２２年９月時点において、鍼灸院・接骨院も厚生局の個別指導、監査の仕組みがあります。

２　不正・不当請求の金額

平成２３年１０月から平成２５年１０月までについて、レセプト７１件３９名分で５８万６５２０円の不正請求が、レセプト１３３件２７名分で３９万８７３１円の不当請求が、監査で判明しています。ただし、この件数・金額は、監査で判明したもののみであり、最終的な確定した金額ではないことに注意が必要です。

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