傷病名の記載、入力、傷病名の整理の保険診療での医療機関（医科）への指摘事項のコラムです。厚生局の個別指導、監査は、弁護士にご相談下さい。

医療機関への個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼頂き、指導監査に対応しています。

個別指導・監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、医科の医療機関の保険診療に関して、傷病名の記載、入力、傷病名の内容、いわゆるレセプト病名、傷病名の整理での確認事項、個別指導での指摘事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省の医療指導監査室の保険診療確認事項リスト（医科）令和６年度改訂版ｖｅｒ．１に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取り扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる可能性があることに注意が必要です。

なお、厚生局の個別指導、新規個別指導に臨む保険医である医師の方は、まずは以下のコラムをご覧いただくことをお勧めします。

【コラム】１　厚生局の医療機関への個別指導、監査

　　　　　２　医療機関への新規個別指導の手続き概要

傷病名での指摘事項

　１　傷病名の記載、入力

傷病名は診療録への必要記載事項であるので、正確に記載すること。

傷病名の記載又は入力について、次の不適切な例が認められたので改めること。

すなわち、
�@「傷病名」欄への記載は、１行に１傷病名を記載すること。

�A傷病名を診療録の傷病名欄から削除している。
　当該傷病に対する診療が終了した場合には、傷病名を削除するのではなく、転帰を記載すること。

�B請求事務担当者が（医事会計システムから）［傷病名・転帰］を［記載・入力］している。
　傷病名は、必ず医師が［記載・病名オーダー画面から入力］すること。

�C傷病名の［開始日・終了日・転帰］の記載が［ない・誤っている］。

�D傷病名の記載が漏れている。

【コメント】
個別指導では、必要に応じ、指導を担当する指導医療官から、傷病名の記載が適切になされているか、チェック・確認されることになります。

傷病名の記載がきちんと適切になされていると、個別指導において担当官の印象が良くなる効果が期待でき、自らの傷病名の記載が上記の不適切な例とならないよう、適切な傷病名の記載が求められます。

　２　傷病名の内容

傷病名の内容について、次の不適切な例が認められたので改めること。

すなわち、
�@医学的な診断根拠がない傷病名

�A医学的に妥当とは考えられない傷病名

�B実際には「疑い」の傷病名であるにもかかわらず、確定傷病名として記載している。

�C実際には確定傷病名であるにもかかわらず、「疑い」の傷病名として記載している。

�D次の記載がない傷病名
　急性慢性の別
　左右の別
　詳細な傷病名
　分類
　病型

【コメント】
傷病名は、個別指導で厚生局の指導医療官から尋ねられた場合に、その内容等が説明できること、指導医療官を納得させられることが求められます。

　３　レセプト病名

検査、投薬等の査定を防ぐ目的で付けられた医学的な診断根拠のない傷病名（いわゆるレセプト病名）が認められた。レセプト病名を付けて保険請求することは、不適切なので改めること。診療報酬明細書の請求内容を説明する上で傷病名のみでは不十分と考えられる場合には、摘要欄に記載するか、別に症状詳記（病状説明）を作成し診療報酬明細書に添付すること。

【コメント】
上記のとおり、いわゆるレセプト病名は不適切ですので、レセプト病名を付けて保険請求をすることはしないよう、十分注意することが必要です。

　４　傷病名の整理

傷病名を適切に整理していない例が認められたので改めること。

すなわち、
�@長期にわたる「疑い」の傷病名

�A長期にわたる急性疾患等の傷病名

�B重複して付与している、又は類似の傷病名

�C転帰を治癒とした根拠が乏しい。

【コメント】
傷病名の適切な整理を忘れないようにして下さい。

厚生局の個別指導、監査に臨む医師、医療機関の方はお電話下さい。適切な対応を弁護士がアドバイスします。

厚生局による医療機関・保険医への個別指導と監査に関する弁護士のコラムです。
傷病名の記載、入力、傷病名の整理に関する指摘事項の他にもコラムがございます。
個別指導（医科）の際に、また日常の医院運営にご活用下さい。

　１　個別指導と監査の対応法

１ 　医療機関への厚生局の個別指導の対応法

　２　保険診療での指摘事項

１　 指摘事項のコラム一覧

２ 　指摘事項（１）：診療録（カルテ）の取り扱い

３　 指摘事項（２）：傷病名の記載、入力、整理

４ 　指摘事項（３）：初診料

５　 指摘事項（４）：再診料、電話等による再診

６　 指摘事項（５）：情報通信機器を用いた診療

７　 指摘事項（６）：時間外加算、休日加算、深夜加算

８　 指摘事項（７）：夜間・早朝等加算

９　 指摘事項（８）：機能強化加算

10　指摘事項（９）：外来管理加算

11　指摘事項（10）：地域包括診療加算

12　指摘事項（11）：認知症地域包括診療加算

13　指摘事項（12）：薬剤適正使用連携加算

14　指摘事項（13）：医療情報取得加算

15　指摘事項（14）：看護師等遠隔診療補助加算