小児科外来診療料での厚生局の指摘事項（医科）、算定留意事項のコラムです。厚生局の個別指導、監査は、弁護士にご相談下さい。

医療機関への個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼頂き、指導監査に対応しています。

個別指導・監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、医科の医療機関の保険診療に関して、小児科外来診療料（１　保険薬局において調剤を受けるために処方箋を交付する場合：初診時・再診時，２　１以外の場合：初診時・再診時）での確認事項、個別指導での指摘事項、算定要件、算定留意事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省の医療指導監査室の保険診療確認事項リスト（医科）令和６年度改訂版ｖｅｒ．１に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取り扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる可能性があることに注意が必要です。

なお、厚生局の個別指導、新規個別指導に臨む保険医である医師の方は、まずは以下のコラムをご覧いただくことをお勧めします。

【コラム】１　厚生局の医科の個別指導の対応法

　　　　　２　厚生局の新規個別指導の手続きの概要

小児科外来診療料での指摘事項

　１　小児科外来診療料の不適切な算定

再診時のものを初診時として算定している。

６歳未満でない患者に対して算定している。

【コメント】
小児外来診療料に関して、手引きを参考にした抗菌薬の適正な使用の普及啓発に資する取組としては、患者に説明するほか、院内にパンフレットを置くことやポスターを掲示する等の対応を行っていることであるとされています。

さらに、小児科外来診療料について、常態として院外処方箋を交付する保険医療機関において、患者の症状又は症状が安定していること等のため、同一月内において投薬を行わなかった場合は、「１　処方箋を交付する場合」の所定点数を算定するとされています。

また、小児科外来診療料について、同一患者に対して同一月内に院内処方を行わない日と行う日が混在する場合については、院内処方を行わない日は「１　処方箋を交付する場合」の所定点数を、 院内処方を行う日は「２　１以外の場合」の所定点数を、それぞれ算定し、ただし、同一月において、院外処方箋を交付した日がある場合は、留意事項通知（５）の取扱いとなるとされていますので、注意が必要です。

参考：小児科外来診療料に関する留意事項通知（令和６年３月５日）
第１部　医学管理等
　第１節　医学管理料等
＜小児科外来診療料＞
(１)　小児科外来診療料は、入院中の患者以外の患者であって、６歳未満の全ての者を対象とする。また、対象患者に対する診療報酬の請求については、原則として小児科外来診療料により行うものとする。

(２)　小児科外来診療料は、小児科を標榜する保険医療機関において算定する。ただし、「Ｂ００１−２−11」小児かかりつけ診療料を算定している患者、第２部第２節第１款の各区分に掲げる在宅療養指導管理料を算定している患者（他の保険医療機関で算定している患者を含む。）及びパリビズマブを投与している患者(投与当日に限る。)については、小児科外来診療料の算定対象とはならない。

(３)　当該患者の診療に係る費用は、「注４」の小児抗菌薬適正使用支援加算、「Ａ０００」初診料、「Ａ００１」再診料及び「Ａ００２」外来診療料の時間外加算、休日加算、深夜加算、小児科特例加算及び医療情報取得加算、「Ａ０００」初診料の機能強化加算、医療ＤＸ推進体制整備加算、通則第３号の外来感染対策向上加算及び発熱患者等対応加算、通則第４号の連携強化加算、通則第５号のサーベイランス強化加算、通則第６号の抗菌薬適正使用体制加算、「Ｂ００１−２−２」地域連携小児夜間・休日診療料、「Ｂ００１−２−５」院内トリアージ実施料、「Ｂ００１−２−６」夜間休日救急搬送医学管理料、「Ｂ０１０」診療情報提供料(�U)、「Ｂ０１１」連携強化診療情報提供料並びに「Ｃ０００」往診料（往診料の加算を含む。）並びに第14部その他を除き、全て所定点数に含まれる。ただし、初診料の時間外加算、休日加算、深夜加算又は小児科特例加算を算定する場合は、それぞれ85点、250点、580点又は230点を、再診料及び外来診療料の時間外加算、休日加算、深夜加算又は小児科特例加算を算定する場合は、それぞれ65点、190点、520点又は180点を算定する。

(４)　同一日において、同一患者の再診が２回以上行われた場合であっても、１日につき所定の点数を算定する。

(５)　同一月において、院外処方箋を交付した日がある場合は、当該月においては、「１」の所定点数により算定する。ただし、この場合であっても、院外処方箋を交付している患者に対し、夜間緊急の受診の場合等やむを得ない場合において院内投薬を行う場合は、「２」の所定点数を算定できるが、その場合には、その理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載する。

(６)　当該保険医療機関において、院内処方を行わない場合は、「１ 処方箋を交付する場合」の所定点数を算定する。

(７)　小児科外来診療料を算定している保険医療機関において、６歳未満の小児が初診を行いそのまま入院となった場合の初診料は、小児科外来診療料ではなく、初診料を算定し、当該初診料の請求は入院の診療報酬明細書により行う。

(８)　６歳の誕生日が属する月において、６歳の誕生日前に当該保険医療機関を受診し、小児科外来診療料を算定した場合にあっては、６歳の誕生日後に当該保険医療機関を受診しても、当該月の診療に係る請求は小児科外来診療料により行うものとする。

(９)　小児科外来診療料を算定している保険医療機関のうち、許可病床数が200床以上の病院においては、他の保険医療機関等からの紹介なしに受診した６歳未満の乳幼児の初診については、保険外併用療養費に係る選定療養の対象となる。したがって、小児科外来診療料の初診時の点数を算定した上に、患者からの特別の料金を徴収できる。

(10)　本診療料を算定する保険医療機関の保険医が「特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて」（平成18年３月31日保医発第0331002号）に定める「配置医師」であり、それぞれの配置されている施設に赴き行った診療については、本診療料は算定できないが、それぞれの診療行為に係る所定点数により算定できるものとする。

(11)　本診療料を算定する場合、抗菌薬の適正な使用を推進するため、「抗微生物薬適正使用の手引き」（厚生労働省健康局結核感染症課）を参考に、抗菌薬の適正な使用の普及啓発に資する取組を行っていること。

(12)　「注４」に規定する小児抗菌薬適正使用支援加算は、急性気道感染症、急性中耳炎、急性副鼻腔炎又は急性下痢症により受診した基礎疾患のない患者であって、診察の結果、抗菌薬の投与の必要性が認められないため抗菌薬を使用しないものに対して、療養上必要な指導及び検査結果の説明を行い、文書により説明内容を提供した場合に、小児科を担当する専任の医師が診療を行った初診時に、月に１回に限り算定する。なお、インフルエンザウイルス感染の患者又はインフルエンザウイルス感染の疑われる患者及び新型コロナウイルス感染症の患者又は新型コロナウイルス感染症が疑われる患者については、算定できない。

厚生局の個別指導、監査に臨む医師、医療機関の方はお電話下さい。適切な対応を弁護士がアドバイスします。

厚生局による医療機関・保険医への個別指導と監査に関する弁護士のコラムです。
小児科外来診療料（１　保険薬局において調剤を受けるために処方箋を交付する場合：初診時・再診時，２　１以外の場合：初診時・再診時）での指摘事項、算定要件、算定での留意事項の他にもコラムがございます。
個別指導（医科）の際に、また日常の医院運営にご活用下さい。

　１　個別指導と監査の対応法

１ 　医療機関への厚生局の個別指導の対応法

　２　保険診療での指摘事項

１　 指摘事項のコラム一覧

２ 　指摘事項（56）：小児科外来診療料

３ 　指摘事項（57）：地域連携小児夜間・休日診療料

４ 　指摘事項（58）：乳幼児育児栄養指導料

５ 　指摘事項（59）：地域連携夜間・休日診療料

６ 　指摘事項（60）：院内トリアージ実施料

７ 　指摘事項（61）：外来リハビリテーション診療料

８ 　指摘事項（62）：外来放射線照射診療料

９ 　指摘事項（63）：地域包括診療料

10　指摘事項（64）：認知症地域包括診療料

11　指摘事項（65）：小児かかりつけ診療料

12　指摘事項（66）：外来腫瘍化学療法診療料