在宅自己注射指導管理料（１，２）での厚生局の指摘事項（医科）、算定留意事項のコラムです。厚生局の個別指導、監査は、弁護士にご相談下さい。

医療機関への個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼頂き、指導監査に対応しています。

個別指導・監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、医科の医療機関の保険診療に関して、在宅自己注射指導管理料（１　複雑な場合、２　１以外の場合）での確認事項、個別指導での指摘事項、算定要件、算定留意事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省の医療指導監査室の保険診療確認事項リスト（医科）令和６年度改訂版ｖｅｒ．１に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取り扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる可能性があることに注意が必要です。

なお、厚生局の個別指導、新規個別指導に臨む保険医である医師の方は、まずは以下のコラムをご覧いただくことをお勧めします。

【コラム】１　個別指導（厚生局）と弁護士の帯同

　　　　　２　新規個別指導（厚生局）の手続き概要

在宅自己注射指導管理料（１，２）での指摘事項

　１　在宅自己注射指導管理料の不適切な算定

在宅自己注射の導入前に、入院又は２回以上の外来、往診若しくは訪問診療により、医師による十分な教育期間をとり、十分な指導を行っていない。

在宅自己注射の指導内容を詳細に記載した文書を［在宅自己注射の導入前に作成していない・患者に交付していない］。

［当該在宅療養を指示した根拠・指示事項・指導内容の要点］について診療録への記載が［ない・個々の患者の状態に応じた記載になっていない・不十分である］。

自己注射の回数が不明確である（複雑な場合以外）。

【コメント】
在宅において緊急補助的治療として使用するためにアドレナリン製剤を処方された患者に、毎月、自己注射に関する指導管理を行った場合に、その都度、在宅自己注射指導管理料を算定することについて、アドレナリン製剤を処方した際の在宅自己注射指導管理料については、医学的な必要性からアドレナリン製剤を処方し、処方と同時に自己注射に関する指導管理を行った場合に限り、算定することができるとされています。

また、在宅自己注射指導管理料を算定している患者が、緊急時に受診し、在宅自己注射指導管理に係る注射薬を投与した場合、皮内、皮下及び筋肉内注射、静脈内注射を行った場合の費用及び当該注射に使用した当該患者が在宅自己注射を行うに当たり医師が投与を行っている特掲診療料の施設基準等の別表第九に掲げる注射薬の費用は算定可能であるとされていますので、留意が求められます。

参考：在宅自己注射指導管理料に関する留意事項通知（令和６年３月５日）
第２部　在宅医療
　第２節　在宅療養指導管理料
＜在宅自己注射指導管理料＞
(１)　インターフェロンベータ製剤については、多発性硬化症に対して用いた場合に限り算定する。

(２)　インターフェロンアルファ製剤については、Ｃ型慢性肝炎におけるウイルス血症の改善（血中ＨＣＶ　ＲＮＡ量が高い場合を除く。）を目的として単独投与に用いた場合、Ｃ型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善（セログループ１の血中ＨＣＶ　ＲＮＡ量が高い場合を除く。）を目的として単独投与に用いた場合、ＨＢｅ抗原陽性でかつＤＮＡポリメラーゼ陽性のＢ型慢性活動性肝炎のウイルス血症の改善を目的として単独投与に用いた場合及びＨＴＬＶ−１関連脊髄症（ＨＡＭ）に対して用いた場合に限り算定する。なお、ペグインターフェロンアルファ製剤については算定できない。

(３)　グリチルリチン酸モノアンモニウム・グリシン・Ｌ-システイン塩酸塩配合剤については、慢性肝疾患における肝機能異常の改善に対して用い、在宅自己注射での静脈内投与について十分な経験を有する患者であって、医師により必要な指導を受けた場合に限り算定する。

(４)　顆粒球コロニー形成刺激因子製剤については、再生不良性貧血及び先天性好中球減少症の患者に対して用いた場合に限り算定する。

(５)　アドレナリン製剤については、蜂毒、食物及び毒物等に起因するアナフィラキシーの既往のある患者又はアナフィラキシーを発現する危険性の高い患者に対して、定量自動注射器を緊急補助的治療として用いた場合に限り算定する。

(６)　「１」複雑な場合については、間歇注入シリンジポンプを用いて在宅自己注射を行っている患者について、診察を行った上で、ポンプの状態、投与量等について確認・調整等を行った場合に算定する。この場合、プログラムの変更に係る費用は所定点数に含まれる。

(７)　在宅自己注射の導入前に、入院又は２回以上の外来、往診若しくは訪問診療により、医師による十分な教育期間をとり、十分な指導を行った場合に限り算定する。ただし、アドレナリン製剤については、この限りではない。また、指導内容を詳細に記載した文書を作成し患者に交付すること。なお、第２節第１款の在宅療養指導管理料の通則の留意事項に従い、衛生材料等については、必要かつ十分な量を支給すること。

(８)　「２」については、医師が当該月に在宅で実施するよう指示した注射の総回数に応じて所定点数を算定する。なお、この場合において、例えば月の途中にて予期せぬ入院等があり、やむを得ずあらかじめ指示した回数が在宅で実施されなかった場合であっても、当該指示回数に応じて算定することができる。ただし、予定入院等あらかじめ在宅で実施されないことが明らかな場合は、当該期間中の指示回数から実施回数を除して算定すること。また、「２」は「Ｂ００１」の「７」難病外来指導管理料との併算定は可とする。

(13)　在宅自己注射指導管理料を算定している患者の外来受診時（緊急時に受診した場合を除く。）に、当該在宅自己注射指導管理に係る「Ｇ０００」皮内、皮下及び筋肉内注射、「Ｇ００１」静脈内注射を行った場合の費用及び当該注射に使用した当該患者が在宅自己注射を行うに当たり医師が投与を行っている特掲診療料の施設基準等の別表第九に掲げる注射薬の費用は算定できない。なお、緊急時に受診した場合の注射に係る費用を算定する場合は、診療報酬明細書の摘要欄に緊急時の受診である旨を記載すること。

(14)　在宅自己注射指導管理料を算定している患者については、当該保険医療機関において「Ｃ００１」在宅患者訪問診療料(�T)又は「Ｃ００１−２」在宅患者訪問診療料(�U)を算定する日に行った「Ｇ０００」皮内、皮下及び筋肉内注射、「Ｇ００１」静脈内注射及び「Ｇ００４」点滴注射の費用（薬剤及び特定保険医療材料に係る費用を含む。）は算定できない。

(15)　同一月に「Ｂ００１−２−12」外来腫瘍化学療法診療料又は第２章第６部の「通則６」に規定する外来化学療法加算を算定している患者の外来受診時に、当該加算に係る注射薬を用いて当該患者に対して自己注射に関する指導管理を行った場合については、当該管理料を算定できない。

(16)　トシリズマブ製剤については、皮下注射により用いた場合に限り算定する。

(17)　アバタセプト製剤については、皮下注射により用いた場合に限り算定する。

(18)　２以上の保険医療機関が同一の患者について、異なった疾患に対する当該指導管理を行っている場合には、いずれの保険医療機関においても、当該在宅療養指導管理料を算定できる。なお、この場合にあっては、相互の保険医療機関において処方されている注射薬等を把握すること。

(19)　ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム製剤については、急性副腎皮質機能不全（副腎クリーゼ）の既往のある患者又は急性副腎皮質機能不全（副腎クリーゼ）を発症する危険性の高い患者に対して、筋肉内注射により用いた場合に限り算定する。

(20)　「注５」に規定する情報通信機器を用いた医学指導管理については、オンライン指針に沿って診療を行った場合に算定する。

厚生局の個別指導、監査に臨む医師、医療機関の方はお電話下さい。適切な対応を弁護士がアドバイスします。

厚生局による医療機関・保険医への個別指導と監査に関する弁護士のコラムです。
在宅自己注射指導管理料（１　複雑な場合、２　１以外の場合）での指摘事項、算定要件、算定での留意事項の他にもコラムがございます。
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　１　個別指導と監査の対応法

１ 　医療機関への厚生局の個別指導の対応法

　２　保険診療での指摘事項

１　 指摘事項のコラム一覧

２　 指摘事項（129）：在宅自己注射指導管理料

３　 指摘事項（130）：導入初期加算

４　 指摘事項（131）：バイオ後続品導入初期加算

５　 指摘事項（132）：在宅自己腹膜灌流指導管理料

６　 指摘事項（133）：在宅血液透析指導管理料

７　 指摘事項（134）：在宅酸素療法指導管理料

８　 指摘事項（135）：遠隔モニタリング加算