緊急往診加算（往診料）での厚生局の指摘事項（医科）、算定留意事項のコラムです。厚生局の個別指導、監査は、弁護士にご相談下さい。

医療機関への個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼頂き、指導監査に対応しています。

個別指導・監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、医科の医療機関の保険診療に関して、往診料の緊急往診加算での確認事項、個別指導での指摘事項、算定要件、算定留意事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省の医療指導監査室の保険診療確認事項リスト（医科）令和６年度改訂版ｖｅｒ．１に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取り扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる可能性があることに注意が必要です。

なお、厚生局の個別指導、新規個別指導に臨む保険医である医師の方は、まずは以下のコラムをご覧いただくことをお勧めします。

【コラム】１　厚生局の個別指導、監査と弁護士の同席

　　　　　２　厚生局の新規個別指導の手続きの概要

往診料の緊急往診加算での指摘事項

　１　緊急往診加算の不適切な算定

標榜時間外に行った往診について算定している。

急性心筋梗塞、脳血管障害、急性腹症など速やかに往診しなければならないと判断した、または、医学的に終末期である状態に当てはまらないのに算定している。

15歳未満の小児（小児慢性特定疾病医療支援の対象である場合は20歳未満の者）について、急性心筋梗塞、脳血管障害、急性腹症、低体温・けいれん・意識障害・急性呼吸不全等が予想される場合、または、医学的に終末期である状態、に当てはまらないにも関わらず、算定している。

【コメント】
往診料の緊急往診加算に関して、往診料の注１に規定する別に厚生労働大臣が定める患者について、施設基準通知の第14の４の２（１）において、連携医療機関については、「計画的な医学管理の下、主治医として定期的に訪問診療を実施している保険医の所属する保険医療機関であって、往診医療機関と連携体制を構築していること。」とされているが、連携医療機関と往診医療機関との間で、連携医療機関が往診を行うことが困難な時間において、往診医療機関が当該患者又は家族等患者の看護に当たる者から電話等で直接往診の求めを受けた場合に適切に対応する旨及び患家からの連絡方法等について、あらかじめ取り決めを行っており、なお、当該取り決めで定めた内容については連携医療機関及び往診医療機関において、文書にて保存し、患家の希望があった場合等に提供できる体制を有している必要があるとされています。

さらに、上記の取り決めについて、連携医療機関が、地域の自治体又は医師会等の協力により往診医療機関と取り決めを行った場合については、取り決めについては連携医療機関及び往診医療機関において作成及び保存し、患家の希望があった場合等に必要に応じて当該文書を提供できる体制を有している必要があり、当該体制を有していない場合は要件を満たさないとされています。

また、往診料の緊急往診加算に関して、往診料の注１に規定する別に厚生労働大臣が定める患者について、施設基準通知の第14の４の２（２）に規定する診療情報等の「ICT等を用いて確認」は、例えば、在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院でない主治医の所属する保険医療機関が往診を行うことが困難な時間帯に、往診医療機関が当該患者又は家族等患者の看護に当たる者から往診の求めを受けた際に、当該患者の診療情報等を、都道府県が構築する地域医療介護総合確保基金の「ＩＣＴを活用した地域医療ネットワーク基盤の整備」事業を活用した、地域医療情報連携ネットワーク等（以下「地連ＮＷ等」という。）にアクセスして診療情報等を取得している状態は該当し、ただし、往診医療機関が地連ＮＷ等の活用のみで診療情報等を確認する場合は最新の診療情報等を常に取得できる状態である必要があり、地連ＮＷ等を活用した日時及び得られた情報の概要については当該患者の診療録に記録するとともに、当該患者に対する往診を実施したこと、当該患者の状態及び実施した診療内容については、往診後に速やかに連携医療機関に情報共有を行うこととされていますので、留意が求められます。

参考：緊急往診加算に関する留意事項通知（令和６年３月５日）
第２部　在宅医療
　第１節　在宅患者診療・指導料
＜往診料＞
(２)　緊急往診加算は、保険医療機関において、標榜時間内であって、入院中の患者以外の患者に対して診療に従事している時に、患者又は現にその看護に当たっている者から緊急に求められて往診を行った場合に算定する。

(３)　「注１」に規定する「別に厚生労働大臣が定める時間」とは、保険医療機関において専ら診療に従事している時間であって、概ね午前８時から午後１時までの間とする。

(４)　「注１」における緊急に行う往診とは、患者又は現にその看護に当たっている者からの訴えにより、速やかに往診しなければならないと判断した場合をいい、具体的には、往診の結果、急性心筋梗塞、脳血管障害、急性腹症等が予想される場合（15歳未満の小児（児童福祉法第６条の２第３項に規定する小児慢性特定疾病医療支援の対象である場合は、20歳未満の者）については、これに加えて、低体温、けいれん、意識障害、急性呼吸不全等が予想される場合）をいう。また、医学的に終末期であると考えられる患者（当該保険医療機関又は当該保険医療機関と連携する保険医療機関が訪問診療を提供している患者に限る。）に対して往診した場合にも緊急往診加算を算定できる。

(５)　「注１」における所定点数とは、往診料に「注２」及び「注６」における加算点数を合算した点数をいう。

(８)　「注１のイ」、「注３のイの（１）」及び「注３のロの（１）」に規定する「在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院であって別に厚生労働大臣が定めるもの」とは、特掲診療料施設基準通知の第９在宅療養支援診療所の施設基準の１の（１）及び(２)に規定する在宅療養支援診療所、第14の２在宅療養支援病院の施設基準の１の(１)及び（２）に規定する在宅療養支援病院である。「注１のイの(１)」、「注３のイの（１）の�@」及び「注３のロの（１）の�@」に規定する「病床を有する場合」、「注１のイの(２)」、「注３のイの（１）の�A」及び「注３のロの（１）の�A」に規定する「病床を有しない場合」とは、同通知の第９在宅療養支援診療所の施設基準の２の(１)及び(２)、第14の２在宅療養支援病院の施設基準の２の(１)の規定による。

厚生局の個別指導、監査に臨む医師、医療機関の方はお電話下さい。適切な対応を弁護士がアドバイスします。

厚生局による医療機関・保険医への個別指導と監査に関する弁護士のコラムです。
往診料の緊急往診加算での指摘事項、算定要件、算定での留意事項の他にもコラムがございます。
個別指導（医科）の際に、また日常の医院運営にご活用下さい。

　１　個別指導と監査の対応法

１ 　医療機関への厚生局の個別指導の対応法

　２　保険診療での指摘事項

１　 指摘事項のコラム一覧

２　 指摘事項（110）：往診料

３　 指摘事項（111）：緊急往診加算

４　 指摘事項（112）：在宅ターミナルケア加算

５　 指摘事項（113）：看取り加算

６　 指摘事項（114）：往診時医療情報連携加算

７　 指摘事項（115）：在宅患者訪問診療料（�T）

８　 指摘事項（116）：在宅患者訪問診療料（�U）

９　 指摘事項（117）：在宅時医学総合管理料

10　指摘事項（118）：施設入居時等医学総合管理料

11　指摘事項（119）：在宅がん医療総合診療料

12　指摘事項（120）：救急患者連携搬送料

13　指摘事項（121）：在宅患者訪問看護・指導料

14　指摘事項（122）：在宅患者訪問点滴注射管理指導

15　指摘事項（123）：在宅患者訪問リハ指導管理料

16　指摘事項（124）：訪問看護指示料

17　指摘事項（125）：在宅患者訪問薬剤管理指導料

18　指摘事項（126）：在宅患者緊急時等ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ料

19　指摘事項（127）：外来在宅共同指導料

20　指摘事項（128）：在宅がん患者緊急時医療情報