在宅患者訪問看護・指導料（１，２，３）での厚生局の指摘事項（医科）、算定留意事項のコラムです。厚生局の個別指導、監査は、弁護士にご相談下さい。

医療機関への個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼頂き、指導監査に対応しています。

個別指導・監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、医科の医療機関の保険診療に関して、在宅患者訪問看護・指導料（在宅患者訪問看護・指導料１、在宅患者訪問看護・指導料２、在宅患者訪問看護・指導料３、緊急訪問看護加算、複数名訪問看護・指導加算）での確認事項、個別指導での指摘事項、算定要件、算定留意事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省の医療指導監査室の保険診療確認事項リスト（医科）令和６年度改訂版ｖｅｒ．１に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取り扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる可能性があることに注意が必要です。

なお、厚生局の個別指導、新規個別指導に臨む保険医である医師の方は、まずは以下のコラムをご覧いただくことをお勧めします。

【コラム】１　個別指導（厚生局）と弁護士の帯同

　　　　　２　新規個別指導（厚生局）の手続き概要

在宅患者訪問看護・指導料（１，２，３）での指摘事項

　１　在宅患者訪問看護・指導料の不適切な算定

訪問看護・指導計画を作成していない。

訪問看護・指導計画について、月に１回見直しを行っていない。

訪問看護・指導計画に、［看護及び指導の目標・実施すべき看護及び指導の内容・訪問頻度］等の記載がない。

保健師、助産師、看護師又は准看護師に行った指示内容の要点について、診療録への記載が［ない・個々の患者の状態に応じた記載になっていない・不十分である］。

訪問看護・指導を実施した［患者氏名・訪問場所・開始時刻・終了時刻・訪問人数］等について記録していない。

［患者の状態・行った指導及び看護の内容の要点］の記録が［ない・個々の患者の状態に応じた記載になっていない・不十分である］。

緊急訪問看護加算
・看護師等への指示内容について診療録への記載がない。
・看護師等が、患者又はその家族等の緊急の求めの内容の要点、医師の指示及び当該指示に基づき行った訪問看護・指導の日時、内容の要点及び対応状況について、看護記録等への記録が［ない・個々の患者の状態に応じた記載になっていない・不十分である］。

複数名訪問看護・指導加算
・患者又はその家族等の同意を［得ていない・得たことが明らかでない］。

【コメント】
在宅患者訪問看護・指導料に関して、緩和ケア診療加算等の専従要件となっている緩和ケアの専門の研修をうけた医療機関の看護師は、訪問看護ステーション等の看護師等と同行して訪問看護を行っても、専従の業務に支障がない範囲であれば差し支えないとされています。

さらに、在宅患者訪問看護・指導料の３の算定対象となる患者における、人工肛門又は人工膀胱周囲の皮膚にびらん等の皮膚障害が継続又は反復して生じている状態とは、ABCD-Stoma（ストーマ周囲皮膚障害の重症度評価スケール）において、Ａ（近接部）、Ｂ（皮膚保護剤部）、Ｃ（皮膚保護剤外部）の３つの部位のうち１部位でもびらん、水疱・膿疱又は潰瘍・組織増大の状態が1週間以上継続している、もしくは1か月以内に反復して生じている状態をいうとされています。

また、在宅患者訪問看護・指導料３について、「それぞれ月１回に限り算定」とは、１人の患者に対して、緩和ケア、褥瘡ケア、人工肛門・人工膀胱ケアをそれぞれ月１回ずつ、最大計３回算定できるということであり、ただし、専門性の高い看護師が同一の場合は、当該看護師による算定は月１回までとするとされていますので、留意が必要です。

参考：在宅患者訪問看護・指導料に関する留意事項通知（令和６年３月５日）
第２部　在宅医療
　第１節　在宅患者診療・指導料
＜在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料＞
(１)　在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料は、在宅での療養を行っている通院困難な患者の病状に基づいて訪問看護・指導計画を作成し、かつ、当該計画に基づき実際に患家を定期的に訪問し、看護及び指導を行った場合に、１日に１回を限度として算定する。ただし、医師又は看護師の配置が義務付けられている施設に入所している患者（給付調整告示等により規定する場合を除く。）については、算定の対象としない。在宅患者訪問看護・指導料は、在宅での療養を行っている患者（同一建物居住者であるものを除く。）に対して、同一建物居住者訪問看護・指導料は、同一建物居住者であるものに対して算定する。

(２)　在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料（以下「在宅患者訪問看護・指導料等」という。）は、訪問看護・指導を実施する保険医療機関において医師による診療のあった日から１月以内に行われた場合に算定する。ただし、当該患者（患者の病状に特に変化がないものに限る。）に関し、「Ｃ００１」在宅患者訪問診療料(�T)等を算定すべき訪問診療を行っている保険医療機関が、患者の同意を得て、診療の日から２週間以内に、当該患者に対して継続して訪問看護・指導を行っている別の保険医療機関に対して、診療状況を示す文書を添えて、当該患者に係る療養上必要な情報を提供した場合には、当該診療情報の提供（「Ｂ００９」診療情報提供料(�T)の場合に限る。）を行った保険医療機関において、当該診療情報提供料の基礎となる診療があった日から１月以内に行われた場合に算定する。

(３)　同一建物居住者訪問看護・指導料については、以下のア又はイにより算定すること。なお、同一建物居住者に係る人数については、同一日に同一建物居住者訪問看護・指導料を算定する患者数と「Ｉ０１２」の「３」精神科訪問看護・指導料(�V)を算定する患者数とを合算した人数とすること。
ア　同一建物居住者が２人の場合は、当該患者全員に対して、１のイ又は２のイにより算定
イ　同一建物居住者が３人以上の場合は、当該患者全員に対して、１のロ又は２のロにより算定

(４)　在宅患者訪問看護・指導料等の算定は週３日を限度とするが、厚生労働大臣が定める疾病等の患者については週４日以上算定できる。
【厚生労働大臣が定める疾病等の患者】
○特掲診療料の施設基準等別表第七に掲げる疾病等の患者
　末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ３以上かつ生活機能障害度が�U度又は�V度のものに限る。））、多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群若しくは頸髄損傷の患者又は人工呼吸器を使用している状態
○特掲診療料の施設基準等の別表第八に掲げる状態等の患者
　在宅麻薬等注射指導管理、在宅腫瘍化学療法注射指導管理又は在宅強心剤持続投与指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態にある者、在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅人工呼吸指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態にある者、人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者、真皮を越える褥瘡の状態にある者、在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者

(５)　診療に基づき、患者の病状の急性増悪、終末期、退院直後等により一時的に週４日以上の頻回の訪問看護・指導が必要であると認められた患者（厚生労働大臣が定める疾病等の患者を除く。）については、月１回（気管カニューレを使用している状態にある者又は真皮を越える褥瘡の状態にある者については、月２回）に限り、当該診療を行った日から14日以内の期間において、14日を限度として算定できる。また、当該患者に対する訪問看護・指導については、当該患者の病状等を十分把握し、一時的に頻回に訪問看護・指導が必要な理由を訪問看護計画書及び訪問看護報告書等に記載し、訪問看護・指導の実施等において、医師と連携を密にすること。また、例えば、毎月、恒常的に週４日以上の訪問看護・指導が頻回に必要な場合については、その理由を訪問看護計画書及び報告書に記載すること。当該患者が介護保険法第62条に規定する要介護被保険者等である場合には、看護記録に頻回の訪問看護・指導が必要であると認めた理由及び頻回の訪問看護・指導が必要な期間（ただし14日間以内に限る。）を記載すること。

(６)　(４)又は(５)により、週４回以上在宅患者訪問看護・指導料等を算定する場合は、在宅患者訪問看護・指導料等の「１」の「ロ」又は「２」の「ロ」、同一建物居住者訪問看護・指導料の「１」の「イ」の(２)、「１」の「ロ」の(２)、「２」の「イ」の(２)又は「２」の「ロ」の(２)により算定する。

(７)　在宅患者訪問看護・指導料等の「３」については、在宅で療養を行っている悪性腫瘍の鎮痛療法若しくは化学療法を行っている患者、真皮を越える褥瘡の状態にある患者（「Ｃ０１３」在宅患者訪問褥瘡管理指導料を算定する場合にあっては真皮までの状態の患者）又は人工肛門若しくは人工膀胱周囲の皮膚にびらん等の皮膚障害が継続若しくは反復して生じている状態にある患者若しくは人工肛門若しくは人工膀胱のその他の合併症を有する患者に対し、別に定める施設基準に適合しているものとして届け出た保険医療機関が専門の研修を受けた看護師を訪問させて、他の保険医療機関の看護師若しくは准看護師又は訪問看護ステーションの看護師若しくは准看護師と共同して同一日に看護又は療養上必要な指導を行った場合に、在宅患者訪問看護・指導料等の「３」により当該患者につきそれぞれ月１回を限度として、当該専門の看護師が所属する保険医療機関において算定する。この場合、当該医療機関で別に定める専従要件となっている場合であっても、別に定める専従業務に支障が生じなければ訪問しても差し支えない。

(８)　「１」の助産師による在宅患者訪問看護・指導料等の算定の対象となる患者は、在宅での療養を行っている通院困難な妊産婦及び乳幼児であって、疾病等に係る療養上の指導等が必要な患者であり、療養上必要と認められない一般的保健指導を専ら行う場合は算定しない。

(９)　訪問看護・指導計画は、医師又は保健師、助産師若しくは看護師が患家を訪問し、患者の家庭における療養状況を踏まえて作成し、当該計画は少なくとも１月に１回は見直しを行うほか、患者の病状に変化があった場合には適宜見直す。訪問看護・指導計画には、看護及び指導の目標、実施すべき看護及び指導の内容並びに訪問頻度等を記載すること。

(10)　医師は、保健師、助産師、看護師又は准看護師（以下この区分において「看護師等」という。）に対して行った指示内容の要点を診療録に記載すること。また、保健師、助産師又は看護師が准看護師に対して指示を行ったときは、その内容の要点を記録すること。なお、保険医療機関における日々の訪問看護・指導を実施した患者氏名、訪問場所、訪問時間（開始時刻及び終了時刻）及び訪問人数等について記録し、保管しておくこと。

(11)　看護師等は、患者の体温、血圧等基本的な病態を含む患者の状態並びに行った指導及び看護の内容の要点を記録すること。

(12)　他の保険医療機関において在宅患者訪問看護・指導料等を算定している患者については、在宅患者訪問看護・指導料等を算定できない。ただし、保険医療機関を退院後１月以内の患者に対して当該保険医療機関が行った訪問看護・指導及び緩和ケア、褥瘡ケア又は人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師が、当該患者の在宅療養を担う他の保険医療機関の看護師若しくは准看護師又は訪問看護ステーションの看護師若しくは准看護師と共同して行った訪問看護・指導については、この限りではない。

(13)　同一の患者について、訪問看護ステーションにおいて訪問看護療養費を算定した月については、在宅患者訪問看護・指導料等を算定できない。ただし、次に掲げる場合はこの限りではない。
ア　(４)の厚生労働大臣が定める疾病等の患者について、訪問看護療養費を算定した場合
イ　急性増悪等により一時的に週４日以上の頻回の訪問看護・指導を行う必要を認めた患者
ウ　当該保険医療機関を退院後１月以内の患者
エ　緩和ケア、褥瘡ケア又は人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師が、当該患者の在宅療養を担う他の保険医療機関の看護師若しくは准看護師又は訪問看護ステーションの看護師若しくは准看護師と共同して訪問看護・指導を行った場合

(14)　(13)において、同一の患者について、在宅患者訪問看護・指導料等及び訪問看護療養費を算定できる場合であっても、訪問看護療養費を算定した日については、在宅患者訪問看護・指導料等を算定できない。ただし、(13)のウ及びエの場合は、この限りではない。

(15)　同一の患者について、複数の保険医療機関や訪問看護ステーションにおいて訪問看護・指導を行う場合は、保険医療機関間及び保険医療機関と訪問看護ステーションとの間において十分に連携を図る。具体的には、訪問看護・指導の実施による患者の目標の設定、訪問看護・指導計画の立案、訪問看護・指導の実施状況及び評価を共有する。

(16)　介護保険法第８条第20項に規定する認知症対応型共同生活介護を行う施設、高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅、障害者総合支援法第５条第１項に規定する障害福祉サービスを行う施設、その他の高齢者向け施設等に入所している患者に訪問看護・指導を行う場合においては、介護保険又は障害福祉サービスによる医療及び看護サービスの提供に係る加算の算定等を含む当該施設における利用者の医療ニーズへの対応について確認し、当該施設で行われているサービスと十分に連携する。また、当該施設において当該保険医療機関が日常的な健康管理等（医療保険制度の給付によるものを除く。）を行っている場合は、健康管理等と医療保険制度の給付による訪問看護・指導を区別して実施する。

(17)　在宅患者訪問看護・指導料の「注３」又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注３」に規定する難病等複数回訪問加算は、(４)の厚生労働大臣が定める疾病等の患者又は一時的に頻回の訪問看護・指導を行う必要が認められた患者に対して、１日に２回又は３回以上訪問看護・指導を実施した場合に算定する。また、同一建物居住者訪問看護・指導料の「注３」に規定する難病等複数回訪問加算を算定する場合にあっては、同一建物内において、当該加算又は「Ｉ０１２」精神科訪問看護・指導料の「注10」に規定する精神科複数回訪問加算（１日当たりの回数の区分が同じ場合に限る。）を同一日に算定する患者の人数に応じて、以下のア又はイにより算定する。
ア　同一建物内に１人又は２人の場合は、当該加算を算定する患者全員に対して、「注３」の「イ」の(１)又は「ロ」の(１)により算定
イ　同一建物内に３人以上の場合は、当該加算を算定する患者全員に対して、「注３」の「イ」の(２)又は「ロ」の(２)により算定

(18)　在宅患者訪問看護・指導料の「注４」又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注６」の規定により準用する在宅患者訪問看護・指導料の「注４」に規定する緊急訪問看護加算は、訪問看護・指導計画に基づき定期的に行う訪問看護・指導以外であって、緊急の患家の求めに応じて、診療所又は在宅療養支援病院の保険医の指示により、当該保険医の属する保険医療機関又は連携する保険医療機関の看護師等が訪問看護・指導した場合に１日につき１回に限り算定する。その際、当該保険医はその指示内容を診療録に記載すること。また、当該看護師等は、患者又はその家族等の緊急の求めの内容の要点、医師の指示及び当該指示に基づき行った訪問看護・指導の日時、内容の要点及び対応状況を看護記録等に記録すること。なお、当該加算は、診療所又は在宅療養支援病院が24時間往診及び訪問看護により対応できる体制を確保し、診療所又は在宅療養支援病院の連絡担当者の氏名、連絡先電話番号等、担当日、緊急時の注意事項等並びに往診担当医及び訪問看護担当者の氏名等について、文書により提供している患者に限り算定できる。当該加算を算定する場合には、診療報酬明細書の摘要欄にその理由を詳細に記載すること。

(19)　在宅患者訪問看護・指導料の「注５」又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注６」の規定により準用する在宅患者訪問看護・指導料の「注５」に規定する長時間訪問看護・指導加算は、特掲診療料の施設基準等第四の四の（３）のイに規定する長時間の訪問を要する者に対して、１回の訪問看護・指導の時間が90分を超えた場合について算定するものであり、週１回（特掲診療料の施設基準等第四の四の（３）のロに規定する者にあっては週３回）に限り算定できるものとする。なお、特掲診療料の施設基準等第四の四の（３）のロに規定する者のうち、超重症児・準超重症児については、基本診療料施設基準通知の別添６の別紙14の超重症児（者）・準超重症児（者）の判定基準による判定スコアが10以上のものをいう（以下この項において同じ）。

(20)　在宅患者訪問看護・指導料の「注６」又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注６」の規定により準用する在宅患者訪問看護・指導料の「注６」に規定する乳幼児加算は、６歳未満の乳幼児に対して、訪問看護・指導を実施した場合に１日につき１回に限り算定できるものとする。「厚生労働大臣が定める者」とは、特掲診療料の施設基準等第四の四の（６）に規定する者をいう。
【厚生労働大臣が定める者】
ア　超重症児・準超重症児
イ　特掲診療料の施設基準等別表第７に掲げる疾病等の者
ウ　特掲診療料の施設基準等別表第８に掲げる者

(21)　在宅患者訪問看護・指導料の「注７」又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注４」に規定する複数名訪問看護・指導加算は、特掲診療料の施設基準等第四の四の二の（１）に規定する複数名訪問看護・指導加算に係る厚生労働大臣が定める者に該当する１人の患者に対して、患者又はその家族等の同意を得て、看護師等と他の看護師等又は看護補助者（以下「その他職員」という。）の複数名が同時に訪問看護・指導を実施した場合に、１日につき在宅患者訪問看護・指導料の「注７」の「イ」から「ニ」まで又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注４」の「イ」から「ニ」までのいずれかを、以下のアからエまでにより算定する。なお、単に２人の看護師等又は看護補助者が同時に訪問看護・指導を行ったことのみをもって算定することはできない。
ア　看護師等が他の保健師、助産師又は看護師と同時に訪問看護・指導を行う場合は、週１日に限り、在宅患者訪問看護・指導料の「注７」の「イ」又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注４」の「イ」を算定する。
イ　看護師等が他の准看護師と同時に訪問看護・指導を行う場合は、週1日に限り、在宅患者訪問看護・指導料の「注７」の「ロ」又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注４」の「ロ」を算定する。
ウ　看護師等がその他職員と同時に、特掲診療料の施設基準等第四の四の二の(１)に規定する複数名訪問看護・指導加算に係る厚生労働大臣が定める者のうち、同(２)に規定する厚生労働大臣が定める場合に該当しない患者に訪問看護・指導を行う場合は、週３日に限り、在宅患者訪問看護・指導料の「注７」の「ハ」又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注４」の「ハ」を算定する。
エ　看護師等がその他職員と同時に、特掲診療料の施設基準等第四の四の二の(１)に規定する複数名訪問看護・指導加算に係る厚生労働大臣が定める者のうち、同(２)に規定する厚生労働大臣が定める場合に該当する患者に訪問看護・指導を行う場合は在宅患者訪問看護・指導料の「注７」の「ニ」又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注４」の「ニ」を、１日当たりの回数に応じて算定する。また、同一建物居住者訪問看護・指導料の「注４」に規定する複数名訪問看護・指導加算を算定する場合にあっては、同一建物内において、当該加算又は「Ｉ０１２」精神科訪問看護・指導料の「注４」に規定する複数名精神科訪問看護・指導加算（同時に訪問看護・指導を実施する職種及び１日当たりの回数の区分が同じ場合に限る。）を同一日に算定する患者の人数に応じて、以下のオ又はカにより算定する。
オ　同一建物内に１人又は２人の場合は、当該加算を算定する患者全員に対して、「注４」の「イ」の(１)、「ロ」の(１)、「ハ」の(１)、「ニ」の(１)の�@、「ニ」の(２)の�@又は「ニ」の(３)の�@により算定
カ　同一建物内に３人以上の場合は、当該加算を算定する患者全員に対して、「注４」の「イ」の(２)、「ロ」の(２)、「ハ」の(２)、「ニ」の(１)の�A、「ニ」の(２)の�A又は「ニ」の(３)の�Aにより算定

(22)　在宅患者訪問看護・指導料の「注８」又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注６」の規定により準用する在宅患者訪問看護・指導料の「注８」に規定する在宅患者連携指導加算又は同一建物居住者連携指導加算は、以下の要件を満たす場合に算定すること。
ア　当該加算は、在宅での療養を行っている患者の診療情報等を、当該患者の診療等を担う保険医療機関等の医療関係職種間で文書等により共有し、それぞれの職種が当該診療情報等を踏まえ診療等を行う取組を評価するものである。
イ　在宅での療養を行っている患者であって通院が困難な者に対して、患者の同意を得て、月２回以上医療関係職種間で文書等（電子メール、ファクシミリでも可）により共有された診療情報を基に、患者に対して指導等を行った場合に、月１回に限り算定できる。
ウ　単に医療関係職種間で当該患者に関する診療情報等を交換したのみの場合は算定できない。
エ　他職種から情報提供を受けた場合、できる限り速やかに患者への指導等に反映させるよう留意しなければならない。また、当該患者の療養上の指導に関する留意点がある場合には、速やかに他職種に情報提供するよう努めなければならない。
オ　当該患者の診療を担う保険医療機関の保険医との間のみで診療情報等を共有し、訪問看護・指導を行った場合は、所定点数を算定できない。
カ　他職種から受けた診療情報等の内容及びその情報提供日並びにその診療情報等を基に行った指導等の内容の要点及び指導日を看護記録に記載すること。

(23)　在宅患者訪問看護・指導料の「注９」又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注６」の規定により準用する在宅患者訪問看護・指導料の「注９」に規定する在宅患者緊急時等カンファレンス加算又は同一建物居住者緊急時等カンファレンス加算は、以下の要件を満たす場合に算定する。
ア　当該加算は、在宅で療養を行っている患者の状態の急変や診療方針の変更等の際、当該患者に対する診療等を行う医療関係職種等が一堂に会しカンファレンスを行うことにより、より適切な診療方針を立てること及び当該カンファレンスの参加者の間で診療方針の変更等の的確な情報共有を可能とすることは、患者及びその家族が安心して療養生活を行う上で重要であることから、そのような取組に対して評価するものである。
イ　関係する医療関係職種等が共同でカンファレンスを行い、当該カンファレンスで共有した当該患者の診療情報等を踏まえ、それぞれの職種が患者に対して療養上必要な指導を行った場合に月２回に限り算定する。なお、当該カンファレンスは、原則として患家で行うこととするが、患者又は家族が患家以外の場所でのカンファレンスを希望する場合はこの限りではない。
ウ　当該カンファレンスは、１者以上が患家に赴きカンファレンスを行う場合には、その他の関係者はビデオ通話が可能な機器を用いて参加することができる。
エ　ウにおいて、患者の個人情報を当該ビデオ通話の画面上で共有する際は、患者の同意を得ていること。また、保険医療機関の電子カルテなどを含む医療情報システムと共通のネットワーク上の端末においてカンファレンスを実施する場合には、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に対応していること。
オ　カンファレンスに参加した医療関係職種等の氏名、カンファレンスの要点、患者に行った指導の要点及びカンファレンスを行った日を看護記録に記載すること。
カ　当該患者の診療を担う保険医療機関の保険医と当該患者の訪問看護を担う看護師等（当該保険医療機関の保険医とは異なる保険医療機関の看護師等に限る。）と２者でカンファレンスを行った場合であっても算定できる。
キ　在宅患者緊急時等カンファレンス加算及び同一建物居住者緊急時等カンファレンス加算は、カンファレンスを行い、当該カンファレンスで共有した当該患者の診療情報を踏まえた療養上必要な指導を行った場合に、当該指導日以降最初の在宅患者訪問看護・指導料等を算定する日に合わせて算定すること。また、必要に応じ、カンファレンスを行った日以降に当該指導を行う必要がある場合には、カンファレンスを行った日以降できる限り速やかに指導を行うこと。なお、当該指導とは、在宅患者訪問看護・指導料等を算定する訪問看護・指導とは異なるものであるが、例えば、当該指導とは別に継続的に実施している訪問看護・指導を当該指導を行った日と同一日に行う場合には、当該指導を行った日において在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料を合わせて算定することは可能であること。

(24)　在宅患者訪問看護・指導料の「注10」又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注６」の規定により準用する在宅患者訪問看護・指導料の「注10」に規定する在宅ターミナルケア加算又は同一建物居住者ターミナルケア加算について
ア　在宅ターミナルケア加算又は同一建物居住者ターミナルケア加算は、在宅患者訪問看護・指導料等を死亡日及び死亡日前14日以内の計15日間に２回以上算定し、かつ、訪問看護におけるターミナルケアの支援体制（訪問看護に係る連絡担当者の氏名、連絡先電話番号、緊急時の注意事項等）について患者及びその家族に対して説明した上でターミナルケアを行った場合（ターミナルケアを行った後、24時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む。）に算定する。ターミナルケアにおいては、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、患者本人及びその家族等と話し合いを行い、患者本人の意思決定を基本に、他の関係者と連携の上対応する。当該加算を算定した場合は、死亡した場所、死亡時刻等を看護記録に記録すること。１つの保険医療機関において、死亡日及び死亡日前14日以内の計15日間に介護保険制度又は医療保険制度の給付の対象となる訪問看護をそれぞれ１日以上実施した場合は、最後に実施した訪問看護が医療保険制度の給付による場合に、当該加算を算定する。また、同一の患者に、他の保険医療機関において在宅患者訪問看護・指導料の在宅ターミナルケア加算若しくは同一建物居住者訪問看護・指導料の同一建物居住者ターミナルケア加算を算定している場合又は訪問看護ステーションにおいて訪問看護ターミナルケア療養費を算定している場合においては算定できない。
イ　在宅ターミナルケア加算のイ又は同一建物居住者ターミナルケア加算のイは、在宅で死亡した患者（ターミナルケアを行った後、24時間以内に在宅以外で死亡した者を含む。）又は指定居宅サービス基準第174条第１項に規定する指定特定施設、指定地域密着型サービス基準第90条第１項に規定する指定認知症対応型共同生活介護事業所若しくは介護保険法第48条第１項第１号に規定する指定介護老人福祉施設（以下「特別養護老人ホーム等」という。）で死亡した患者（指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第21号）別表の１に規定する看取り介護加算その他これに相当する加算（以下「看取り介護加算等」という。）を算定している者を除き、ターミナルケアを行った後、24時間以内に特別養護老人ホーム等以外で死亡した者を含む。）に対して、ターミナルケアを行った場合に算定する。
ウ　在宅ターミナルケア加算のロ又は同一建物居住者ターミナルケア加算のロについては、特別養護老人ホーム等で死亡した患者（看取り介護加算等を算定している者に限り、ターミナルケアを行った後、24時間以内に特別養護老人ホーム等以外で死亡した者を含む。）に対して、ターミナルケアを行った場合に算定する。

(25)　在宅患者訪問看護・指導料の「注11」又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注６」の規定により準用する在宅患者訪問看護・指導料の「注11」に規定する在宅移行管理加算は、当該保険医療機関を退院した日から起算して１月以内の期間に次のいずれかに該当する患者又はその家族からの相談等に対して、24時間対応できる体制が整備されている保険医療機関において、患者１人につき１回に限り算定する。この場合において、特別な管理を必要とする患者はアからオまでに掲げるものとし、そのうち重症度等の高い患者は、アに掲げるものとする。なお、エにおいて当該加算を算定する場合は、定期的（１週間に１回以上）に褥瘡の状態の観察・アセスメント・評価（褥瘡の深さ、滲出液、大きさ、炎症・感染、肉芽組織、壊死組織、ポケット）を行い、褥瘡の発生部位及び実施したケアについて看護記録に記録すること。なお、実施したケアには必要に応じて患者の家族等への指導も含むものである。
ア　「Ｃ１０８」在宅麻薬等注射指導管理料を算定している患者、「Ｃ１０８−２」在宅腫瘍化学療法注射指導管理料を算定している患者、「Ｃ１０８−３」在宅強心剤持続投与指導管理料を算定している者、「Ｃ１１２」在宅気管切開患者指導管理料を算定している患者、気管カニューレを使用している患者及び留置カテーテルを使用している患者
イ　「Ｃ１０２」在宅自己腹膜灌流指導管理料、「Ｃ１０２−２」在宅血液透析指導管理料、「Ｃ１０３」在宅酸素療法指導管理料、「Ｃ１０４」在宅中心静脈栄養法指導管理料、「Ｃ１０５」在宅成分栄養経管栄養法指導管理料、「Ｃ１０６」在宅自己導尿指導管理料、「Ｃ１０７」在宅人工呼吸指導管理料、「Ｃ１０７−２」在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料、「Ｃ１１０」在宅自己疼痛管理指導管理料又は「Ｃ１１１」在宅肺高血圧症患者指導管理料のうちいずれかを算定している患者
ウ　人工肛門又は人工膀胱を設置している患者であってその管理に配慮を必要とする患者
エ　以下の(イ)又は(ロ)のいずれかの真皮を越える褥瘡の状態にある者
(イ)　NPUAP(The National Pressure Ulcer Advisory Panel)分類�V度又は�W度
(ロ)　DESIGN-R2020分類（日本褥瘡学会によるもの）D３、D４又はD５
オ　「Ｃ００５−２」在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している患者

(26)　在宅患者訪問看護・指導料の「注12」又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注６」の規定により準用する在宅患者訪問看護・指導料の「注12」に規定する夜間・早朝訪問看護加算及び深夜訪問看護加算については、夜間（午後６時から午後10時までをいう。）又は早朝（午前６時から午前８時までの時間をいう。）、深夜（午後10時から午前６時までをいう。）に患家の求めに応じて訪問看護・指導を行った場合に算定する。またこれは、緊急訪問看護加算との併算定を可とする。

(27)　在宅患者訪問看護・指導料の「注13」又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注６」の規定により準用する在宅患者訪問看護・指導料の「注13」に規定する看護・介護職員連携強化加算については、保険医療機関の看護師又は准看護師が、口腔内の喀痰吸引、鼻腔内の喀痰吸引、気管カニューレ内部の喀痰吸引、胃瘻若しくは腸瘻による経管栄養又は経鼻経管栄養を必要とする患者に対して、社会福祉士及び介護福祉士法（昭和62年法律第30号）第48条の３第１項の登録を受けた登録喀痰吸引等事業者又は同法附則第27条第１項の登録を受けた登録特定行為事業者（以下「登録喀痰吸引等事業者等」という。）の介護職員等（以下「介護職員等」という。）が実施する社会福祉士及び介護福祉士法施行規則（昭和62年厚生省令第49号）第１条各号に掲げる医師の指示の下に行われる行為（以下「喀痰吸引等」という。）の業務が円滑に行われるよう支援を行う取組を評価するものである。
ア　当該加算は、患者の病状やその変化に合わせて、医師の指示により、(イ)及び(ロ)の対応を行っている場合に算定する。
(イ)　喀痰吸引等に係る計画書や報告書の作成及び緊急時等の対応についての助言
(ロ)　介護職員等に同行し、患者の居宅において喀痰吸引等の業務の実施状況についての確認
イ　当該加算は、次の場合には算定できない。
(イ)　介護職員等の喀痰吸引等に係る基礎的な技術取得や研修目的での同行訪問
(ロ)　同一の患者に、他の保険医療機関又は訪問看護ステーションにおいて看護・介護職員連携強化加算を算定している場合
ウ　当該加算は、介護職員等と同行訪問を実施した日の属する月の初日の訪問看護・指導の実施日に算定する。また、その内容を訪問看護記録書に記録すること。
エ　登録喀痰吸引等事業者等が、患者に対する安全なサービス提供体制整備や連携体制確保のために会議を行う場合は、当該会議に出席し連携する。また、その場合は、会議の内容を訪問看護記録書に記録すること。
オ　患者又はその家族等から電話等により看護に関する意見を求められた場合に対応できるよう、患者又はその家族等に対して、保険医療機関の名称、所在地、電話番号並びに時間外及び緊急時の連絡方法を記載した文書を交付すること。

(28)　在宅患者訪問看護・指導料の「注14」又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注６」の規定により準用する在宅患者訪問看護・指導料の「注14」に規定する特別地域訪問看護加算は、当該保険医療機関の所在地から患家までの訪問につき、最も合理的な通常の経路及び方法で片道１時間以上要する患者に対して、特掲診療料の施設基準等第四の四の三の三に規定する地域（以下「特別地域」という。）に所在する保険医療機関の看護師等が訪問看護・指導を行った場合又は特別地域以外に所在する保険医療機関の看護師等が特別地域に居住する患者に対して訪問看護・指導を行った場合に、在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物訪問看護・指導料の所定点数（注に規定する加算は含まない。）の100分の50に相当する点数を加算する。なお、当該加算は、交通事情等の特別の事情により訪問に要した時間が片道１時間以上となった場合は算定できない。特別地域訪問看護加算を算定する保険医療機関は、その所在地又は患家の所在地が特別地域に該当するか否かについては、地方厚生（支）局に確認すること。

(29)　在宅患者訪問看護・指導料の「注15」又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注６」の規定により準用する在宅患者訪問看護・指導料の「注15」に規定する訪問看護・指導体制充実加算は、訪問看護・指導に係る十分な体制を整備し、訪問看護・指導等に係る相当の実績を有する保険医療機関における訪問看護・指導を評価するものであり、別に定める施設基準に適合しているものとして届け出た保険医療機関の看護師等が訪問看護・指導を実施した場合に、月１回に限り算定する。

(30)　在宅患者訪問看護・指導料の「注16」又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注６」の規定により準用する在宅患者訪問看護・指導料の「注16」に規定する専門管理加算について
ア　専門管理加算のイは、在宅で療養を行っている悪性腫瘍の鎮痛療法若しくは化学療法を行っている患者、真皮を越える褥瘡の状態にある患者（「Ｃ０１３」在宅患者訪問褥瘡管理指導料を算定する場合にあっては真皮までの状態の患者）又は人工肛門若しくは人工膀胱周囲の皮膚にびらん等の皮膚障害が継続若しくは反復して生じている状態にある患者若しくは人工肛門若しくは人工膀胱のその他の合併症を有する患者に対して、別に定める施設基準に適合しているものとして届け出た保険医療機関の緩和ケア、褥瘡ケア又は人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師が、定期的（１月に１回以上）に訪問看護・指導を行うとともに、当該患者に係る訪問看護・指導の実施に関する計画的な管理を行った場合に、月１回に限り所定点数に加算する。
イ　専門管理加算のロは、保健師助産師看護師法（昭和23年法律第203号）第37条の２第２項第１号に規定する特定行為（訪問看護において専門の管理を必要とするものに限る。）に係る管理の対象となる患者に対して、別に定める施設基準に適合しているものとして届け出た保険医療機関の同項第５号に規定する指定研修機関において行われる研修を修了した看護師が、同項第２号に規定する手順書に基づき、定期的（１月に１回以上）に訪問看護・指導を行うとともに、当該患者に係る訪問看護・指導の実施に関する計画的な管理を行った場合に、月１回に限り所定点数に加算する。また、手順書について、医師と共に、利用者の状態に応じて手順書の妥当性を検討すること。なお、特定行為のうち訪問看護において専門の管理を必要とするものとは、以下の（イ）から（ト）までに掲げるものをいう。
(イ)　気管カニューレの交換
(ロ)　胃ろうカテーテル若しくは腸ろうカテーテル又は胃ろうボタンの交換
(ハ)　膀胱ろうカテーテルの交換
(ニ)　褥瘡又は慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去
(ホ)　創傷に対する陰圧閉鎖療法
(ヘ)　持続点滴中の高カロリー輸液の投与量の調整
(ト)　脱水症状に対する輸液による補正

(31)　(30)において、当該医療機関で別に定める専従要件となっている場合であっても、別に定める専従業務に支障が生じなければ訪問しても差し支えない。

(32)　在宅患者訪問看護・指導料の「注17」又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注６」の規定により準用する在宅患者訪問看護・指導料の「注17」に規定する訪問看護医療ＤＸ情報活用加算は、健康保険法第３条第13項に規定する電子資格確認を行う体制を有し、患者の同意を得て、居宅同意取得型のオンライン資格確認等システムにより得られる患者の診療情報、薬剤情報や特定健診等情報を取得した上で計画的な管理を行うことを評価するものであり、単に健康保険法第３条第13項に規定する電子資格確認を行う体制を有していることのみをもって算定することはできない。

(33)　在宅患者訪問看護・指導料の「注18」又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注６」の規定により準用する在宅患者訪問看護・指導料の「注18」に規定する遠隔死亡診断補助加算は、当該保険医療機関及び連携する保険医療機関において「Ｃ００１」の「注８」（「Ｃ００１−２」の「注６」の規定により準用する場合を含む。）に規定する死亡診断加算を算定する患者（特別地域に居住する患者に限る。）について、医師の指示により、情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修を受けた看護師が、厚生労働省「情報通信機器（ＩＣＴ）を利用した死亡診断等ガイドライン」に基づき、医師による情報通信機器を用いた死亡診断の補助を行った場合に算定する。

(34)　訪問看護・指導の実施に当たっては、保険医療機関における看護業務に支障を来すことのないよう留意するとともに、市町村の実施する訪問指導事業等関連事業との連携に十分留意する。

(35)　在宅患者訪問看護・指導料の「注20」又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注６」の規定により準用する在宅患者訪問看護・指導料の「注20」に規定する交通費は実費とする。

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厚生局による医療機関・保険医への個別指導と監査に関する弁護士のコラムです。
在宅患者訪問看護・指導料（在宅患者訪問看護・指導料１、在宅患者訪問看護・指導料２、在宅患者訪問看護・指導料３、緊急訪問看護加算、複数名訪問看護・指導加算）での指摘事項、算定要件、算定での留意事項の他にもコラムがございます。
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　１　個別指導と監査の対応法

１ 　医療機関への厚生局の個別指導の対応法

　２　保険診療での指摘事項

１　 指摘事項のコラム一覧

２　 指摘事項（110）：往診料

３　 指摘事項（111）：緊急往診加算

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５　 指摘事項（113）：看取り加算

６　 指摘事項（114）：往診時医療情報連携加算

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９　 指摘事項（117）：在宅時医学総合管理料

10　指摘事項（118）：施設入居時等医学総合管理料

11　指摘事項（119）：在宅がん医療総合診療料

12　指摘事項（120）：救急患者連携搬送料

13　指摘事項（121）：在宅患者訪問看護・指導料

14　指摘事項（122）：在宅患者訪問点滴注射管理指導

15　指摘事項（123）：在宅患者訪問リハ指導管理料

16　指摘事項（124）：訪問看護指示料

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