本文へスキップ

カルテ、診療録の保険診療(医科)での留意点のコラムです。厚生局の個別指導、監査は、医師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

電話での相談のご予約・お問い合わせはTEL.03-5925-8437
平日:9時30分〜17時30分

保険診療での留意事項(1):診療録(カルテ)

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、指導監査の対応業務を行っています。

厚生局の個別指導には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


ここでは、診療録(カルテ)に関して、保険診療、診療報酬請求で個別指導を見据えて留意すべき事項のポイントをご説明します。ただし、以下は本コラム作成時点(2022年9月)のもので最新のものではなく、また、あくまで原則的なもので地域などにより運用等異なる場合がありますので、注意が必要です。

なお、厚生局の個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。
個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。
詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】厚生局の個別指導と監査
     https://医科個別指導弁護士.com/ika-kobetushidou.html



診療録(カルテ)に関する留意事項


 1 診療録・カルテの記載、保存のルール

1 診療録・カルテの記載

医師法24条1項は、「医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。」と定めています。医師には、診療をした際に、遅滞のない診療録の記載が義務付けられています。

また、療養担当規則22条は、「保険医は、患者の診療を行つた場合には、遅滞なく、様式第一号又はこれに準ずる様式の診療録に、当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。」と定めており、医師法の規定と重ねて医師(保険医)に診療録の記載を義務付けています。

医師法24条1項の義務と療養担当規則の義務は、上記条文の記載文言のとおり、その内容が完全に一致するものではなく、医師である保険医は双方の規定の遵守が求められます。

2 診療録・カルテの保存

医師法24条2項は、「前項の診療録であつて、病院又は診療所に勤務する医師のした診療に関するものは、その病院又は診療所の管理者において、その他の診療に関するものは、その医師において、5年間これを保存しなければならない。」と定めています。管理者または医師には、診療録について、5年間の保存が義務付けられています。

なお、誰が診療録・カルテの保存をするのか、という点は、実務上難しい問題が生じ得るところなのですが(例えば、医療法人の分院が廃止され閉院した場合に誰がその分院の診療録・カルテを保存するのか、個人のクリニックで院長が死亡し閉院した場合に誰が診療録・カルテを保存するのか、等)、ここでは立ち入りません。

また、療養担当規則9条は、「保険医療機関は、療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録をその完結の日から3年間保存しなければならない。ただし、患者の診療録にあつては、その完結の日から5年間とする。」と定めており、保険医療機関は、診療録について、完結の日から5年間の保存が義務付けられています。

「完結の日」とは具体的にいつを意味するのか、問題となるところですが、厚生局の個別指導での担当者は、その患者の最終診療日(その患者を最後にクリニックで診療した日)を「完結の日」と解釈しているケースが多い印象です(個別指導でそのように指導されるケースもあります。)。種々解釈の余地があり得るところですが、前記の立場からしますと、患者の最終来院日から5年間、一度もその患者の来院がなく診療をしていない場合に、診療録・カルテを廃棄できることになります。

 2 カルテ記載の留意事項

1 カルテの記載時期

カルテは、診療や保険請求の根拠となるもので、診療を行った場合に遅滞のない必要事項の記載が求められます。

では具体的にいつまでに書くことが求められるかですが、個別指導での同席経験からしますと、個別指導では、外来患者の場合は、望ましいのは受診の都度、おそくとも当日中に記載することが求められることが多いイメージです。

2 カルテの記載内容の留意事項

個別指導でよく指摘される代表的なものを挙げますが、まず、診療内容・所見などの記載が乏しい(または記載がない)ケースが見受けられます。忙しい診療の中でカルテに日々十分な記載をすることは困難な側面があろうかと存じますが、しかし、一定程度の記載は行うこと(診療報酬の算定要件として定められている事項は必ず記載)が求められます。カルテの記載がない場合は、いわゆる無診察治療が疑われかねませんので、注意して下さい。

カルテを記載した場合は、責任の所在を明確化するため、診療を担当した保険医の診療の都度の署名または記名押印が求められます。ただし、手書きの紙カルテで管理者1名(医師)のみの診療所の場合は、この限りではありません。

カルテの記載内容の修正等を行う場合は、紙カルテの場合は、修正等したことがわかるように二重線等で行い、修正等の日時・行った者などがわかるように行います。

療養担当規則8条で、「保険医療機関は、第22条の規定による診療録に療養の給付の担当に関し必要な事項を記載し、これを他の診療録と区別して整備しなければならない。」と規定されており、保険医療機関においては、保険診療のカルテと自由診療のカルテを区別して記載し、整備・管理することが求められます。自由診療について保険診療のカルテにあわせて記載をしていた場合、厚生局の個別指導においては、改善を指導されることが見込まれます。

 3 電子カルテの留意事項

1 医療情報システムの安全管理に関するガイドラインの遵守

電子カルテは、紙媒体に印刷されたものではなく電子的な記録がカルテの原本になるわけですが、電子カルテの要件は厳しく、クリニック・診療所がその要件を適切に満たすことのハードルは高いものと考えるべきです。

具体的には、厚生労働省が公表する「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」の最新版の記載に基づく電子カルテの運用管理が求められます。

2 電子カルテの要件

詳細は上記のガイドラインを参照いただくべきことになりますが、例えば、電子カルテは以下の事項が求められます。

アクセスログの記録(システム操作に係る業務日誌等)が求められます。
パスワードについて守るべきルールが種々あり、遵守が求められます。
代行入力とその確定操作についてルールがあり、遵守が求められます。
いったん確定したカルテを更新する場合は、更新前と更新後の内容を照らし合わせることができることが求められます。
IDの適切な管理・運用が求められます。

カルテを含む医療のデジタル化は、大きな時代の流れであり、医療機関においては、取り残されないように、ルールを学び適切に対応していくことが求められるものと思われます。


厚生局の個別指導、監査に臨む医師の方はお電話下さい。
指導監査への対応を弁護士がアドバイスし、同席します。


厚生局の個別指導、監査のコラム


指導監査のコラム一覧です。
診療録・カルテの留意事項の他、多数のコラムがございます。
個別指導や監査の際に、また日常の運営にご活用いただければ幸いです。

 1 個別指導と監査の対応法


1  厚生局の個別指導と監査


 2 保健医療機関・保険医の取消の実例


1  厚生局の情報提供での個別指導

2  厚生局の振替請求での監査

3  患者からの不正請求の情報提供

 3 個別指導の手続きの概要


1  個別指導の対象医療機関の選定基準、選定方法

2  個別指導の実施通知、出席者、指導対象患者

3  個別指導当日の指導方法、弁護士の帯同、録音

4  個別指導の結果の通知、改善報告書、自主返還

 4 新規個別指導の手続きの概要


1  厚生局の新規個別指導

 5 保険診療での留意事項


1  診療録(カルテ)の記載と保存のルール

2  傷病名のカルテ記載とレセプト病名

3  初診料と再診料の算定ルールのポイント

4  特定疾患療養管理料と特定薬剤治療管理料1

5  診療情報提供料(T)と薬剤情報提供料

6  往診料と在宅患者訪問診療料のポイント

7  超音波検査と呼吸心拍監視のポイント

8  エックス線診断料とコンピューター断層撮影診断料

9  処方箋料とリフィル処方箋のポイント

10 皮内、皮下及び筋肉内注射と静脈内注射

11 運動器リハビリテーション料のポイント

12 リハビリテーション総合計画評価料のポイント

13 通院精神療法(精神科専門療法)のポイント

14 精神科ショート・ケアと精神科デイ・ケア

15 創傷処置と皮膚科軟膏処置のポイント

16 消炎鎮痛等処置、湿布処置のポイント

17 人工腎臓(処置)の算定ルールのポイント

SUNBELL LAW OFFICE個別指導

サンベル法律事務所
〒160-0004
東京都新宿区四谷1-18
オオノヤビル7階
TEL 03-5925-8437
FAX 03-5925-8438