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リハビリテーション総合計画評価料の算定、リハビリテーション総合実施計画書に係る保険診療(医科)のコラムです。厚生局の個別指導、監査は、医師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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保険診療での留意事項(12):リハビリテーション総合計画評価料

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ここでは、リハビリテーション総合計画評価料の算定とリハビリテーション総合実施計画書に関して、保険診療、診療報酬請求で厚生局の個別指導を見据えて留意すべき事項のポイントをご説明します。ただし、以下は原則的なものであり、地域などにより運用等異なる場合がありますので、注意が必要です。

なお、厚生局の個別指導、監査に臨む医師の方は、厚生局の指導監査の基本的な流れ、実施状況など記載していますので、まずはこちらのコラム厚生局の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。


リハビリテーション総合計画評価料の留意事項


 1 リハビリテーション総合計画評価料の算定のポイント

1 リハビリテーション総合計画評価料とは

リハビリテーション総合計画評価料は、定期的な医師の診察および運動機能検査または作業能力検査等の結果に基づき、医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、社会福祉士等の多職種が共同してリハビリテーション総合実施計画書を作成し、これに基づいて行ったリハビリテーションの効果、実施方法等について、共同して評価を行った場合に算定できます。

医師およびその他の従事者は、共同してリハビリテーション総合実施計画書を作成し、その内容を患者に説明の上で交付するとともに、その写しを診療録・カルテ等に添付します。

2 リハビリテーション総合実施計画書の様式

以下のいずれかを患者の状態等に応じ選択します。

1 「別紙様式23」またはこれに準じた様式

2 「別紙様式21の6」またはこれに準じた様式に、(イ)から(ヘ)までの全ての項目および(ト)から(ヲ)までのうちいずれか1項目以上を組み合わせて記載する様式(回復期リハビリテーション病棟入院料1を算定する患者については、必ず(ヌ)を含めます。)

(イ)疾患別リハビリテーション開始前の日常生活動作の状況

(ロ)FIMを用いた評価

(ハ)前回計画書作成時からの改善・変化

(ニ)今後1か月のリハビリテーションの目標、リハビリテーションの頻度、方針および留意点

(ホ)疾患別リハビリテーションの実施に当たり、医師、看護職員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、その他の従事者が担う具体的内容に係るもの

(ヘ)今後十分なリハビリテーションを実施しない場合に予想される状態の変化

(ト)疾患別リハビリテーション終了後のリハビリテーションの提供の必要性および必要な場合の具体的なリハビリテーションの内容

(チ)病棟における日常生活動作の状況(入院患者に対し、リハビリテーション総合計画評価料を算定する場合のみ記載することができます。)

(リ)関節可動域、筋力、持久力、変形、関節不安定性、運動機能発達に係る障害、麻痺等、個々の運動機能障害における重症度の評価

(ヌ)身長、体重、BMI(Body Mass Index)、栄養補給方法(経口、経管栄養、静脈栄養)等に基づく患者の栄養状態の評価に係るもの(栄養障害等の状態にある患者については、必要栄養量、総摂取栄養量等も踏まえた評価を行います。なお、嚥下調整食を必要とする患者については、栄養障害等の有無にかかわらず、当該嚥下調整食の形態に係る情報として、日本摂食嚥下リハビリテーション学会の分類コードも必ず記載します。)

(ル)リハビリテーションの観点から、家庭や病棟において、患者自ら行うことが望ましい訓練

(ヲ)FAI(Frenchay Activities Index)、LSA(Life-Space Assessment)、日本作業療法士協会が作成する生活行為向上アセスメント、ロコモ25(平成22年厚生労働科学研究費補助金疾病・障害対策研究分野長寿科学総合研究「運動器機能不全(ロコモティブシンドローム)の早期発見ツールの開発」において作成されたもの)または老研式活動能力指標のいずれかを用いた患者の心身機能または活動の評価に係るもの

 2 算定上の留意事項

1 算定ルールの留意事項

リハビリテーション総合計画評価料を算定するための様式で、「別紙様式23」や「別紙様式21の6」に準じた様式とは、「別紙様式23」や「別紙様式21の6」に記載する情報を概ね網羅している様式のことであり、特に最終的な改善の目標や改善までの見込み期間については十分に詳しく記載できるものであることが求められます。

医師とあん摩マッサージ指圧師等の従事者が共同して作成している場合については、その他の算定要件も満たしていれば算定できます。

リハビリテーション総合計画評価料に、算定できる期間の上限はありません。算定要件を満たすリハビリテーション総合実施計画書を作成して、患者に交付した場合にはリハビリテーションの開始時期や実施期間にかかわらず算定できます。例えば、1月に13単位に限り算定できる場合を含み標準的算定日数の上限を超えても、引き続き算定できます。

リハビリテーション総合計画評価料は、疾患別リハビリテーション料を算定すべきリハビリテーションを行った場合に、患者1人につき月1回を限度として算定できますが、標準算定日数を超えてリハビリを行い疾患別リハビリテーション料を算定している場合も算定できます。

月の途中で転院した場合は、当該点数の算定要件を満たすものであれば、転院前と転院先の保険医療機関においてそれぞれ算定できます。

リハビリテーション総合計画評価料は、リハビリテーション総合実施計画に基づいて行ったリハビリテーションの効果、実施方法等について共同して評価を行った時点で算定が可能となります。ただし、がん患者リハビリテーションおよび認知症患者リハビリテーションについては、実施評価前であっても、多職種が共同して総合実施計画を作成した時点で算定できます。

2 厚生局の個別指導での指摘事項

リハビリテーション総合計画評価料に関して厚生局の個別指導でしばしば指摘される事項として、例えば以下の事項が挙げられますので、十分留意して下さい。

@ リハビリテーション総合実施計画書が、定められた様式に準じていない(項目が不十分である。)。

A リハビリテーション総合実施計画書の内容を医師が患者に説明していない。

B リハビリテーション総合実施計画書を患者に交付していない、写しが診療録・カルテ等に添付されていない。

C リハビリテーション総合実施計画書を理学療法士等が単独で作成し、多職種で共同で作成していない。

D リハビリテーション総合実施計画書の記載内容が、不十分である(個々の患者の状態に応じた記載になっていない。)。

E リハビリテーション総合実施計画書に基づいて行ったリハビリテーションの効果、実施方法等について共同して評価を行っていない。

F リハビリテーションが開始されてから評価ができるまでの期間に達しているとは考え難い場合で算定している。


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厚生局の個別指導、監査のコラム


指導監査のコラム一覧です。
リハビリテーション総合計画評価料の他、多数のコラムがございます。
個別指導や監査の際に、また日常の運営にご活用いただければ幸いです。

 1 個別指導と監査の対応法


1  厚生局の個別指導と監査


 2 保健医療機関・保険医の取消の実例


1  厚生局の情報提供での個別指導

2  厚生局の振替請求での監査

3  患者からの不正請求の情報提供

 3 個別指導の手続きの概要


1  個別指導の対象医療機関の選定基準、選定方法

2  個別指導の実施通知、出席者、指導対象患者

3  個別指導当日の指導方法、弁護士の帯同、録音

4  個別指導の結果の通知、改善報告書、自主返還

 4 新規個別指導の手続きの概要


1  厚生局の新規個別指導

 5 保険診療での留意事項


1  診療録(カルテ)の記載と保存のルール

2  傷病名のカルテ記載とレセプト病名

3  初診料と再診料の算定ルールのポイント

4  特定疾患療養管理料と特定薬剤治療管理料1

5  診療情報提供料(T)と薬剤情報提供料

6  往診料と在宅患者訪問診療料のポイント

7  超音波検査と呼吸心拍監視のポイント

8  エックス線診断料とコンピューター断層撮影診断料

9  処方箋料とリフィル処方箋のポイント

10 皮内、皮下及び筋肉内注射と静脈内注射

11 運動器リハビリテーション料のポイント

12 リハビリテーション総合計画評価料のポイント

13 通院精神療法(精神科専門療法)のポイント

14 精神科ショート・ケアと精神科デイ・ケア

15 創傷処置と皮膚科軟膏処置のポイント

16 消炎鎮痛等処置、湿布処置のポイント

17 人工腎臓(処置)の算定ルールのポイント

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