サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、指導監査の対応業務を行っています。
厚生局の個別指導には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。
ここでは、処置の創傷処置と皮膚科軟膏処置の算定に関して、保険診療、診療報酬請求で厚生局の個別指導を見据えて留意すべき事項のポイントをご説明します。ただし、以下は原則的なものであり、地域などにより運用等異なる場合がありますので、注意が必要です。
なお、厚生局の個別指導、監査に臨む医師の方は、厚生局の指導監査の基本的な流れ、実施状況など記載していますので、まずはこちらのコラム
厚生局の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。
創傷処置と皮膚科軟膏処置に関する留意事項
１ 創傷処置の算定ルールのポイント
１ 創傷処置の算定
創傷処置は、包帯等で被覆すべき創傷面の広さまたは軟膏処置を行うべき広さが、⑴１００平方センチメートル未満、⑵１００平方センチメートル以上５００平方センチメートル未満、⑶５００平方センチメートル以上３０００平方センチメートル未満、⑷３０００平方センチメートル以上６０００平方センチメートル未満、⑸６０００平方センチメートル以上の、⑴～⑸の区分に従って算定します。
⑴については、入院中の患者以外の患者および手術後の患者（入院中の患者に限ります。）についてのみ算定します。ただし、手術後の入院中の患者については、、手術日から起算して１４日を限度として算定します。
在宅寝たきり患者処置指導管理料、在宅気管切開患者指導管理料、または在宅喉頭摘出患者指導管理料を算定している患者に対して行った熱傷に対するものを除く創傷処置の費用は算定しません。
同一疾病またはこれに起因する病変に対して創傷処置、皮膚科軟膏処置または消炎鎮痛等処置の湿布処置が行われた場合には、それぞれの部位の処置面積を合算し、その合算した広さを、いずれかの処置に係る区分に照らして算定し、併せて算定はできません。
同一部位に対して創傷処置、皮膚科軟膏処置、面皰圧出法、または消炎鎮痛等処置の湿布処置が行われた場合は、いずれか１つのみにより算定し、併せて算定はできません。また、熱傷処置を算定する場合は、創傷処置は併せて算定できません。
創傷処置や皮膚科軟膏処置の場合における診療報酬点数は、創傷の治療による患部範囲の縮小に従って漸次減点すべきものとなります。
手術後の患者に対する創傷処置は、その回数にかかわらず、１日につき所定点数のみにより算定します。複数の部位の手術後の創傷処置については、それぞれの部位の処置面積を合算し、その合算した広さに該当する点数により算定します。
軟膏の塗布または湿布の貼付のみの処置では算定できません。診断穿刺・検体採取後の創傷処置については、創傷処置における手術後の患者に対するものとして翌日から算定できます。
穿刺部位のガーゼ交換等の処置料および材料料は別に算定できません。
２ 算定上の留意点
処置料算定の原則として、処置の費用は、処置料・処置医療機器等加算・薬剤料・特定保険医療材料料の所定点数を合算した点数によって算定するもので、この場合において、処置にあたって通常使用される包帯、ガーゼ等衛生材料、患者の衣類および保険医療材料の費用は、所定点数に含まれており、別に算定できません。なお、処置に用いる衛生材料を患者に持参させ、または処方箋により投与するなど患者の自己負担とすることは認められていません。
創傷処置に関して厚生局の個別指導で指摘される事項としては、例えば、①創傷処置を実施したことおよび処置した範囲について、診療録・カルテ等への記載がない、または不十分である、②実際に創傷処置を実施した範囲と異なる範囲の区分で算定している、③創傷処置について、創傷の治療による患部範囲の縮小に伴った減点をしていない、といったものが挙げられます。誤りやすい点ですので、上記の①～③について、日々の診療で十分留意して下さい。
２ 皮膚科軟膏処置の算定ルールのポイント
１ 皮膚科軟膏処置の算定
皮膚科軟膏処置は、包帯等で被覆すべき創傷面の広さまたは軟膏処置を行うべき広さが、⑴１００平方センチメートル以上５００平方センチメートル未満、⑵５００平方センチメートル以上３０００平方センチメートル未満、⑶３０００平方センチメートル以上６０００平方センチメートル未満、⑷６０００平方センチメートル以上の、⑴～⑷の区分に従って算定します。創傷処置と異なり、１００平方センチメートル未満の場合は、基本診療料に含まれ、算定できないことに注意が必要です。
在宅寝たきり患者処置指導管理料を算定している患者（これに係る薬剤料または特定保健医療材料料のみを算定している者を含み、入院中の患者を除きます。）については、皮膚科軟膏処置の費用は算定できません。
同一疾病またはこれに起因する病変に対して皮膚科軟膏処置、創傷処置、または消炎鎮痛等処置の湿布処置が行われた場合には、それぞれの部位の処置面積を合算し、その合算した広さを、いずれかの処置に係る区分に照らして算定し、併せて算定はできません。
同一部位に対して皮膚科軟膏処置、創傷処置、面皰圧出法、または消炎鎮痛等処置の湿布処置が行われた場合は、いずれか１つのみにより算定し、併せて算定はできません。また、局所陰圧閉鎖処置（入院）、局所陰圧閉鎖処置（入院外）を算定する場合や、多血小板血漿処置を算定し一連の期間内の場合は、皮膚科軟膏処置は併せて算定できません。
２ 算定上の留意点
処置料算定の原則として、浣腸、注腸、吸入、１００平方センチメートル未満の第１度熱傷の熱傷処置、１００平方センチメートル未満の皮膚科軟膏処置、洗眼、点眼、点耳、簡単な耳垢栓除去、鼻洗浄、狭い範囲の湿布処置その他処置料に掲げられていない処置であって簡単なもの（簡単な物理療法を含みます。）の費用は、基本診療料に含まれ、別に算定できないことに留意する必要があります。なお、処置に対する費用が別に算定できない場合（処置後の薬剤病巣撤布を含みます。）であっても、処置に際して薬剤を使用した場合は、薬剤料に定めるところにより薬剤料を算定できます。
皮膚科軟膏処置に関して厚生局の個別指導で指摘される事項としては、例えば、①皮膚科軟膏処置を実施したことおよび処置した範囲について、診療録・カルテ等への記載がない、または不十分である、②実際に皮膚科軟膏処置を実施した範囲と異なる範囲の区分で算定している、といったものが挙げられます。誤りやすい点ですので、上記の①②について、日々の診療で十分留意して下さい。
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