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傷病名やレセプト病名の保険診療(医科)に関するコラムです。厚生局の個別指導、監査は、医師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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保険診療での留意事項(2):傷病名

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、指導監査の対応業務を行っています。

厚生局の個別指導には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


ここでは、傷病名に関して、保険診療、診療報酬請求で個別指導を見据えて留意すべき事項のポイントをご説明します。ただし、以下は原則的なものであり、地域などにより運用等異なる場合がありますので、注意が必要です。

なお、厚生局の個別指導、監査に臨む医師の方は、厚生局の指導監査の基本的な流れ、実施状況など記載していますので、まずはこちらのコラム厚生局の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。


傷病名に関する留意事項


 1 傷病名のカルテ記載のルール

1 傷病名の付与

傷病名は、医学的に妥当な傷病名を、主治医が自らつけることが求められます。請求事務担当者などが主治医に確認をとることなく傷病名をつけることは不適切であることになります。

2 診療録・カルテへの記載

傷病名は、診療録(カルテ)に記載することが必要です。記載においては、必要に応じて慢性・急性の区別や部位・左右を区別して記載することや、適切な傷病名の整理が求められます。厚生局の個別指導において、傷病名の記載は、その不備を指摘されやすいところですので、十分注意して記載して下さい。

傷病名に関して、診療を開始した年月日、終了した年月日、傷病の転帰を明記することが求められます。なお、急性病名が長期間継続する場合は、医学的に妥当な傷病名となっているか、見直しをすることが求められます。また、疑い病名は、病名が確定次第、確定した病名を記載し、疑い病名の転帰を中止とすることが求められます。

 2 レセプト病名について

1 レセプト病名とは

(広義には単純にレセプトで記載した病名ともいえますが)いわゆるレセプト病名とは、保険医療機関で実施した診療行為を保険請求する際に、審査支払機関での査定を逃れるため、また、レセプトの返戻などを避けるために、実体のない架空の傷病名を傷病名欄に記載してレセプト作成する場合の、当該架空の傷病名のことです。

レセプト病名は、実際の傷病名とは違う架空の傷病名であり、診断名をカルテなどに不実記載して保険請求をしたことになり、不適切で、不正請求と認定される可能性もあります。

レセプト病名は、個別指導において、厚生局から指摘されることが稀ではなく、指摘を受けた保険医療機関は、是正を求められることになります。そのような事態とならないように、日ごろから、レセプト病名を付与することなく、患者について、適切な傷病名を付けていくことが重要です。

2 レセプト病名の例

レセプト病名は、実施した検査の査定を逃れるための傷病名や、投薬や注射の査定を逃れるための傷病名など、多々あり得るところです。

一例としては、非ステロイド性抗炎症薬を投与した患者にプロトンポンプインヒビターを併用したので、医学的に胃潰瘍と診断していないのに、査定を防ぐために胃潰瘍と傷病名を付けておいた、というものがあり得ます。

3 症状詳記

レセプトの請求内容を説明する上で傷病名のみでは不十分と考えられる場合には、摘要欄に記載するか、別に症状詳記(病状説明等)を作成してレセプトに添付することが推奨されています。

その場合は、症状詳記に、その診療行為が必要な具体的な理由を客観的事実を中心に簡潔に記載することとされています。なお、症状詳記の記載は、当たり前ですが、虚偽の内容であってはなりません。

もっとも、以上に従い保険医療機関においてレセプトに症状詳記を記載しても、審査支払機関での査定が必ず防げるというものではなく、審査支払機関の判断によりなお査定され得るものであることに、十分留意する必要があります。


厚生局の個別指導、監査に臨む医師の方はお電話下さい。
指導監査への対応を弁護士がアドバイスし、同席します。


厚生局の個別指導、監査のコラム


指導監査のコラム一覧です。
傷病名やレセプト病名の他、多数のコラムがございます。
個別指導や監査の際に、また日常の運営にご活用いただければ幸いです。

 1 個別指導と監査の対応法


1  厚生局の個別指導と監査


 2 保健医療機関・保険医の取消の実例


1  厚生局の情報提供での個別指導

2  厚生局の振替請求での監査

3  患者からの不正請求の情報提供

 3 個別指導の手続きの概要


1  個別指導の対象医療機関の選定基準、選定方法

2  個別指導の実施通知、出席者、指導対象患者

3  個別指導当日の指導方法、弁護士の帯同、録音

4  個別指導の結果の通知、改善報告書、自主返還

 4 新規個別指導の手続きの概要


1  厚生局の新規個別指導

 5 保険診療での留意事項


1  診療録(カルテ)の記載と保存のルール

2  傷病名のカルテ記載とレセプト病名

3  初診料と再診料の算定ルールのポイント

4  特定疾患療養管理料と特定薬剤治療管理料1

5  診療情報提供料(T)と薬剤情報提供料

6  往診料と在宅患者訪問診療料のポイント

7  超音波検査と呼吸心拍監視のポイント

8  エックス線診断料とコンピューター断層撮影診断料

9  処方箋料とリフィル処方箋のポイント

10 皮内、皮下及び筋肉内注射と静脈内注射

11 運動器リハビリテーション料のポイント

12 リハビリテーション総合計画評価料のポイント

13 通院精神療法(精神科専門療法)のポイント

14 精神科ショート・ケアと精神科デイ・ケア

15 創傷処置と皮膚科軟膏処置のポイント

16 消炎鎮痛等処置、湿布処置のポイント

17 人工腎臓(処置)の算定ルールのポイント

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