傷病名やレセプト病名の保険診療（医科）に関するコラムです。厚生局の個別指導、監査は、医師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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厚生局の個別指導には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、傷病名に関して、保険診療、診療報酬請求で個別指導を見据えて留意すべき事項のポイントをご説明します。ただし、以下は本コラム作成時点（２０２２年９月）のもので最新のものではなく、また、あくまで原則的なもので地域などにより運用等異なる場合がありますので、注意が必要です。

なお、厚生局の個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。
個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。
詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】厚生局の個別指導と監査
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傷病名に関する留意事項

　１　傷病名のカルテ記載のルール

１　傷病名の付与

傷病名は、医学的に妥当な傷病名を、主治医が自らつけることが求められます。請求事務担当者などが主治医に確認をとることなく傷病名をつけることは不適切であることになります。

２　診療録・カルテへの記載

傷病名は、診療録（カルテ）に記載することが必要です。記載においては、必要に応じて慢性・急性の区別や部位・左右を区別して記載することや、適切な傷病名の整理が求められます。厚生局の個別指導において、傷病名の記載は、その不備を指摘されやすいところですので、十分注意して記載して下さい。

傷病名に関して、診療を開始した年月日、終了した年月日、傷病の転帰を明記することが求められます。なお、急性病名が長期間継続する場合は、医学的に妥当な傷病名となっているか、見直しをすることが求められます。また、疑い病名は、病名が確定次第、確定した病名を記載し、疑い病名の転帰を中止とすることが求められます。

　２　レセプト病名について

１　レセプト病名とは

（広義には単純にレセプトで記載した病名ともいえますが）いわゆるレセプト病名とは、保険医療機関で実施した診療行為を保険請求する際に、審査支払機関での査定を逃れるため、また、レセプトの返戻などを避けるために、実体のない架空の傷病名を傷病名欄に記載してレセプト作成する場合の、当該架空の傷病名のことです。

レセプト病名は、実際の傷病名とは違う架空の傷病名であり、診断名をカルテなどに不実記載して保険請求をしたことになり、不適切で、不正請求と認定される可能性もあります。

レセプト病名は、個別指導において、厚生局から指摘されることが稀ではなく、指摘を受けた保険医療機関は、是正を求められることになります。そのような事態とならないように、日ごろから、レセプト病名を付与することなく、患者について、適切な傷病名を付けていくことが重要です。

２　レセプト病名の例

レセプト病名は、実施した検査の査定を逃れるための傷病名や、投薬や注射の査定を逃れるための傷病名など、多々あり得るところです。

一例としては、非ステロイド性抗炎症薬を投与した患者にプロトンポンプインヒビターを併用したので、医学的に胃潰瘍と診断していないのに、査定を防ぐために胃潰瘍と傷病名を付けておいた、というものがあり得ます。

３　症状詳記

レセプトの請求内容を説明する上で傷病名のみでは不十分と考えられる場合には、摘要欄に記載するか、別に症状詳記（病状説明等）を作成してレセプトに添付することが推奨されています。

その場合は、症状詳記に、その診療行為が必要な具体的な理由を客観的事実を中心に簡潔に記載することとされています。なお、症状詳記の記載は、当たり前ですが、虚偽の内容であってはなりません。

もっとも、以上に従い保険医療機関においてレセプトに症状詳記を記載しても、審査支払機関での査定が必ず防げるというものではなく、審査支払機関の判断によりなお査定され得るものであることに、十分留意する必要があります。

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