初診料、再診料（電話再診含む）の算定に係る保険診療（医科）のコラムです。厚生局の個別指導、監査は、医師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、指導監査の対応業務を行っています。

厚生局の個別指導には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、初診料と再診料に関して、保険診療、診療報酬請求で個別指導を見据えて留意すべき事項のポイントをご説明します。ただし、以下は原則的なものであり、地域などにより運用等異なる場合がありますので、注意が必要です。

なお、厚生局の個別指導、監査に臨む医師の方は、厚生局の指導監査の基本的な流れ、実施状況など記載していますので、まずはこちらのコラム厚生局の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

初診料と再診料に関する留意事項

　１　初診料の算定ルールのポイント

１　初診料の算定

初診料は、特に初診料が算定できない旨の規定がある場合を除き、患者の傷病について医学的に初診といわれる診療行為があった場合に算定します。なお、同一の保険医が別の医療機関で同一の患者に診療を行った場合は、最初に診療を行った医療機関で初診料を算定します。

原則として、同一の保険医療機関で、２以上の傷病に罹っている患者について、それぞれの傷病について同時に初診を行った場合は、初診料は１回に限り算定し、また、ある傷病の診療中に別の傷病が発生した場合は、新たに初診料は算定できません。

初診が行われた同一日であるか否かにかかわらず、当該初診に付随する一連の行為とみなされる以下の場合には、これらに要する費用は当該初診料に含まれ、別に再診料（外来診療料）は算定できません。
１　初診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来た場合。
２　往診等の後に薬剤のみを取りに来た場合。
３　初診の際に検査、画像診断、手術等の必要を認めたが、いったん帰宅し、後刻または後日に検査、画像診断、手術等を受けに来た場合。

なお、患者が違和を訴え診療を求めた場合について、診断の結果、疾病と認めるべき徴候のない場合であっても、初診料を算定できます。

２　健康診断の取り扱い

自他覚的症状がなく健康診断を目的とする受診で疾患が発見された患者について、当該保険医が、特に治療の必要を認め治療を開始した場合には、初診料は算定できません。ただし、初診を除く当該治療については、医療保険給付対象として診療報酬を算定できます。

なお、健康診断で疾患が発見された患者が、疾患を発見した保険医以外の保険医（当該疾患を発見した保険医の属する保険医療機関の保険医は除きます。）において治療を開始した場合については、初診料が算定できます。

　２　再診料の算定ルールのポイント

１　再診料の算定

再診料は、診療所または一般病床の病床数が２００床未満の病院において、再診の都度、算定できます（なお、一般病床の病床数が２００以上である場合は、外来診療料の算定の問題になります。）。

原則として、同一の保険医療機関で、２以上の傷病に罹っている患者について、それぞれの傷病について同時に再診を行った場合は、再診料は１回に限り算定できます。

また、再診が行われた同一日であるか否かにかかわらず、その再診に付随する一連の行為とみなされる以下の場合には、これらに要する費用はその再診料に含まれ、別に再診料は算定できません。
１　再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来た場合。
２　往診等の後に薬剤のみを取りに来た場合。
３　再診の際に検査、画像診断、手術等の必要を認めたが、いったん帰宅し、後刻または後日に検査、画像診断、手術等を受けに来た場合。

なお、外来リハビリテーション料や外来放射線照射診療料を算定した場合、規定されている日数の間はリハビリテーションや放射線治療に係る再診料を算定できないことに注意が必要です。

２　電話再診の取り扱い

患者またはその看護にあたっている者から電話等によって治療上の意見を求められて指示をした場合に、再診料を算定することができます。

ただし、電話等による再診料は、患者の病状の変化に応じ療養について医師の指示を受ける必要のある場合であって、その患者またはその看護にあたっている者からの医学的な意見の求めに対し治療上必要な適切な指示をした場合に限り算定でき、電話等による指示等が、同一日における初診や再診に付随する一連の行為とみなされる場合や時間おきに症状の報告を受ける内容のものである場合等は再診料を算定できません。

電話再診は、一定の緊急性が伴う予定外の受診を想定しているものと思われます。

なお、診療継続中の患者が任意に診療を中止し、１月以上経過した後に、慢性疾患等明らかに同一の疾病について電話等により治療上の意見を求められ、必要な指示を行った場合、再診料を算定できます。

厚生局の個別指導、監査に臨む医師の方はお電話下さい。
指導監査への対応を弁護士がアドバイスし、同席します。