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初診料、再診料(電話再診含む)の算定に係る保険診療(医科)のコラムです。厚生局の個別指導、監査は、医師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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保険診療での留意事項(3):初診料、再診料

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ここでは、初診料と再診料に関して、保険診療、診療報酬請求で個別指導を見据えて留意すべき事項のポイントをご説明します。ただし、以下は本コラム作成時点(2022年9月)のもので最新のものではなく、また、あくまで原則的なもので地域などにより運用等異なる場合がありますので、注意が必要です。

なお、厚生局の個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。
個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。
詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】厚生局の個別指導と監査
     https://医科個別指導弁護士.com/ika-kobetushidou.html



初診料と再診料に関する留意事項


 1 初診料の算定ルールのポイント

1 初診料の算定

初診料は、特に初診料が算定できない旨の規定がある場合を除き、患者の傷病について医学的に初診といわれる診療行為があった場合に算定します。なお、同一の保険医が別の医療機関で同一の患者に診療を行った場合は、最初に診療を行った医療機関で初診料を算定します。

原則として、同一の保険医療機関で、2以上の傷病に罹っている患者について、それぞれの傷病について同時に初診を行った場合は、初診料は1回に限り算定し、また、ある傷病の診療中に別の傷病が発生した場合は、新たに初診料は算定できません。

初診が行われた同一日であるか否かにかかわらず、当該初診に付随する一連の行為とみなされる以下の場合には、これらに要する費用は当該初診料に含まれ、別に再診料(外来診療料)は算定できません。
1 初診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来た場合。
2 往診等の後に薬剤のみを取りに来た場合。
3 初診の際に検査、画像診断、手術等の必要を認めたが、いったん帰宅し、後刻または後日に検査、画像診断、手術等を受けに来た場合。

なお、患者が違和を訴え診療を求めた場合について、診断の結果、疾病と認めるべき徴候のない場合であっても、初診料を算定できます。

2 健康診断の取り扱い

自他覚的症状がなく健康診断を目的とする受診で疾患が発見された患者について、当該保険医が、特に治療の必要を認め治療を開始した場合には、初診料は算定できません。ただし、初診を除く当該治療については、医療保険給付対象として診療報酬を算定できます。

なお、健康診断で疾患が発見された患者が、疾患を発見した保険医以外の保険医(当該疾患を発見した保険医の属する保険医療機関の保険医は除きます。)において治療を開始した場合については、初診料が算定できます。

 2 再診料の算定ルールのポイント

1 再診料の算定

再診料は、診療所または一般病床の病床数が200床未満の病院において、再診の都度、算定できます(なお、一般病床の病床数が200以上である場合は、外来診療料の算定の問題になります。)。

原則として、同一の保険医療機関で、2以上の傷病に罹っている患者について、それぞれの傷病について同時に再診を行った場合は、再診料は1回に限り算定できます。

また、再診が行われた同一日であるか否かにかかわらず、その再診に付随する一連の行為とみなされる以下の場合には、これらに要する費用はその再診料に含まれ、別に再診料は算定できません。
1 再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来た場合。
2 往診等の後に薬剤のみを取りに来た場合。
3 再診の際に検査、画像診断、手術等の必要を認めたが、いったん帰宅し、後刻または後日に検査、画像診断、手術等を受けに来た場合。

なお、外来リハビリテーション料や外来放射線照射診療料を算定した場合、規定されている日数の間はリハビリテーションや放射線治療に係る再診料を算定できないことに注意が必要です。

2 電話再診の取り扱い

患者またはその看護にあたっている者から電話等によって治療上の意見を求められて指示をした場合に、再診料を算定することができます。

ただし、電話等による再診料は、患者の病状の変化に応じ療養について医師の指示を受ける必要のある場合であって、その患者またはその看護にあたっている者からの医学的な意見の求めに対し治療上必要な適切な指示をした場合に限り算定でき、電話等による指示等が、同一日における初診や再診に付随する一連の行為とみなされる場合や時間おきに症状の報告を受ける内容のものである場合等は再診料を算定できません。

電話再診は、一定の緊急性が伴う予定外の受診を想定しているものと思われます。

なお、診療継続中の患者が任意に診療を中止し、1月以上経過した後に、慢性疾患等明らかに同一の疾病について電話等により治療上の意見を求められ、必要な指示を行った場合、再診料を算定できます。


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厚生局の個別指導、監査のコラム


指導監査のコラム一覧です。
初診料・再診料の他、多数のコラムがございます。
個別指導や監査の際に、また日常の運営にご活用いただければ幸いです。

 1 個別指導と監査の対応法


1  厚生局の個別指導と監査


 2 保健医療機関・保険医の取消の実例


1  厚生局の情報提供での個別指導

2  厚生局の振替請求での監査

3  患者からの不正請求の情報提供

 3 個別指導の手続きの概要


1  個別指導の対象医療機関の選定基準、選定方法

2  個別指導の実施通知、出席者、指導対象患者

3  個別指導当日の指導方法、弁護士の帯同、録音

4  個別指導の結果の通知、改善報告書、自主返還

 4 新規個別指導の手続きの概要


1  厚生局の新規個別指導

 5 保険診療での留意事項


1  診療録(カルテ)の記載と保存のルール

2  傷病名のカルテ記載とレセプト病名

3  初診料と再診料の算定ルールのポイント

4  特定疾患療養管理料と特定薬剤治療管理料1

5  診療情報提供料(T)と薬剤情報提供料

6  往診料と在宅患者訪問診療料のポイント

7  超音波検査と呼吸心拍監視のポイント

8  エックス線診断料とコンピューター断層撮影診断料

9  処方箋料とリフィル処方箋のポイント

10 皮内、皮下及び筋肉内注射と静脈内注射

11 運動器リハビリテーション料のポイント

12 リハビリテーション総合計画評価料のポイント

13 通院精神療法(精神科専門療法)のポイント

14 精神科ショート・ケアと精神科デイ・ケア

15 創傷処置と皮膚科軟膏処置のポイント

16 消炎鎮痛等処置、湿布処置のポイント

17 人工腎臓(処置)の算定ルールのポイント

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