再指導での個別指導、監査（医科）のコラムです。厚生局の個別指導、監査は、医師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、個別指導の結果、「再指導」となった医療機関について、再指導で個別指導が実施されるまでの間に不正請求の情報提供があり、再指導での個別指導が監査となり、付増請求などの理由により元保険医療機関の指定の取消相当となった実例をご紹介します。近畿厚生局の令和元年６月付けの取消相当の実例であり、説明のため、事案の簡略化等をしています。

なお、厚生局の個別指導、監査に臨む医師の方は、厚生局の指導監査の基本的な流れ、実施状況など記載していますので、まずはこちらのコラム厚生局の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

再指導の個別指導が見込まれる状況での不正請求の情報提供

　１　監査に至った経緯

１　個別指導の実施、再指導

平成２８年６月２９日に個別指導を実施したところ、本来、コンタクトレンズ検査料１で算定すべき患者に対し、各眼科学的検査を誤って出来高で算定していた例等が認められたことから、指導後の措置を再指導とした。

【コメント】
個別指導の結果で「再指導」となった場合、通常は、個別指導の実施月から１年後を目途にあらためて個別指導が実施されます。指導の対象患者はあらためて選定され、前回の指導で指摘した事項が改善されたかを中心に、再度、個別指導が実施されることになります。

いわゆる高点数ではない情報提供での個別指導の場合、初回の個別指導では「再指導」の結果となり、それを受けての２回目の個別指導において、「経過観察」の結果となることも多い印象です。

２　再指導の実施前の不正請求の情報提供

平成２９年７月１４日、健康保険組合から近畿厚生局に対し、被保険者から領収書に記載されている金額より医療費通知に記載されている患者負担金額の方が明らかに高額である旨の相談があったと情報提供があった。

【コメント】
再指導となり個別指導が控えている場合に、その歯科医院について、厚生局に不正請求の情報提供がなされる場合があります。典型的なケースでは、個別指導を控えていることを知ったスタッフ（退職したスタッフも含みます。）が、内部者として認識している不正請求の事実について、厚生局に情報提供をする、というものです。

個別指導が再指導となった場合は、状況として情報提供がされやすいと心得るべきですし、厚生局に情報提供があった場合は、厚生局としては、その提供を受けた不正請求について、（検討の上で必要に応じ）再指導での個別指導で確認することになります。

３　個別指導での不正請求の疑義

平成２９年８月１０日、個別指導を実施したところ、各眼科学的検査が出来高で算定されている患者について、診療録にコンタクトレンズ処方を延期する旨の記載があるものの処方延期の理由が記載されていない例が複数認められた。また、診療録に処方内容が記載されており、処方せん料が算定されているにもかかわらず、調剤報酬の請求がない患者が複数認められた。これらのことについて、医師から明確な回答が得られなかったことから、個別指導を中断した。

【コメント】
情報提供があった場合は、前回の個別指導で指摘した部分の改善に加え、情報提供を受けた不正請求の疑義について、（検討の上で必要に応じ）重点的に確認することになります。

本ケースでは、上記のとおり理由が記載されていないなどの点について医師から明確な回答が得られず疑義が解消されないことから、個別指導が中断されています。

４　処方せん料の付増請求などの自認

平成２９年１２月２１日、個別指導を再開したところ、医師はコンタクトレンズ検査料１で算定すべき患者について各眼科学的検査を出来高算定していたこと、及び実際には処方せんを交付していないにもかかわらず、処方せん料を付増請求していたことを認めたことから個別指導を中止し、平成３０年２月２８日から同年８月２７日まで計６日間の監査を実施した。

【コメント】
医師が不正請求を自認し、監査に至っています。

本ケースのように、初回の個別指導では不正請求を認めず、指導が中断となり、再開後の個別指導で不正請求を認め、監査に移行するケースがあります。この場合、初回の段階で認めることに比して、厚生局の印象は悪く、厳しい対応に繋がりやすくなるものと思われます。

　２　取消相当の理由と不正・不当金額

１　取消相当の主な理由

第一に、付増請求であり、実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。第二に、振替請求であり、実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

【コメント】
本ケースのように、再指導での個別指導から、監査、取消（取消相当）に至るケースもあります。初回の個別指導で指摘されなかった事項も、それが認められたわけでは必ずしもありませんので、保険診療のルールを研究し、適切な診療報酬の請求を追求し、再指導での個別指導に臨むことが求められます。

また、トラブルとなり誤解に基づき厚生局に情報提供がなされることもありますので、再指導となった場合は、いつも以上に、関係者とのトラブルが生じないように、丁寧な対応を徹底することが肝心です。

２　不正・不当の金額

平成２５年２月から平成２９年１０月までについて、レセプト１６９件１４名分で２５万４９１２円の不正請求が、レセプト１件１名分で２２５０円の不当請求が、監査で確認されています。

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