診療報酬不正請求で刑事事件の有罪判決（詐欺）、元保険医療機関の取消相当のコラムです。厚生局の個別指導、監査は、医師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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ここでは、診療報酬の不正請求で刑事事件化し、詐欺罪での有罪判決が確定し、その結果、元保険医療機関の指定の取消相当となった実例をご紹介します。近畿厚生局の令和元年６月付けの取消相当の実例であり、説明のため、事案の簡略化等をしています。

なお、厚生局の個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。
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詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】厚生局の個別指導と監査
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刑事事件の有罪判決（詐欺での実刑）での取消相当

　１　取消相当の理由

１　詐欺罪での有罪判決の確定

開設・管理者である医師は、平成２８年２月９日に詐欺罪で地方裁判所から懲役３年６月の判決を受け、平成２８年１２月２０日、最高裁判所において上告の棄却が決定され、刑が確定している。

【コメント】
本ケースでは、開設・管理者である医師が詐欺罪で懲役３年６月の有罪判決を受け判決が確定したことを理由に、元保険医療機関の指定の取消相当とされています。

これは、特殊なケースであり、通常であれば、（個別指導を経て）監査が実施され、その中で、不正請求などが確認され、それを理由に取消がなされるわけですが、本ケースでは、不正請求が理由ではなく、懲役３年６月の有罪判決が確定したことを理由に取消がなされています。

取消相当の背景となる条文は、健康保険法第８０条第８号となります。
〈健康保険法第８０条〉
　厚生労働大臣は、次の各号のいずれかに該当する場合においては、当該保険医療機関又は保険薬局に係る第六十三条第三項第一号の指定を取り消すことができる。（…）
八　保険医療機関又は保険薬局の開設者又は管理者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者に該当するに至ったとき。

刑事事件の有罪判決は医道審議会での医師の医業停止などに結び付きますが、このように、健康保険法第８０条第８号を背景に取消となった実例がありますので、刑事事件となった医師の方は、注意が必要です。

なお、本ケースで指定の取消処分ではなく指定の取消相当となっているのは、係る保険医療機関が平成２５年８月付けで廃止していることによります。指定の取消相当とは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものとなります。

　２　不正金額

１　不正の金額

平成１９年７月から平成２４年１２月までについて、１８５件３１５９万１３９円の不正請求が、判決書で確認されています。

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