厚生局の監査でのカルテの追記、改ざん、書き換えのコラムです。厚生局の個別指導、監査は、医師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、指導監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、生活保護法に基づく指定医療機関の指定取消処分の報道発表があり係る不正請求の患者について健康保険の被保険者が含まれていることが判明したため患者調査が実施され、監査となり、診療録（カルテ）の追記（改ざん・書き換え）の虚偽報告などで取消相当となった実例をご紹介します。近畿厚生局の平成２５年１１月付けの取消相当の実例であり、説明のため、事案の簡略化等をしています。

なお、厚生局の個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。
個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。
詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】厚生局の個別指導と監査
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厚生局の監査でのカルテの追記（改ざん、書き換え）

　１　監査に至った経緯

１　生活保護法の指定医療機関の指定取消処分

平成２４年７月１３日、京都市が当該保険医療機関について診療報酬を不正に請求していた事実等が判明したため、生活保護法に基づく指定医療機関の指定取消処分を行った旨の報道発表があった。

【コメント】
厚生局の指導監査の仕組みとは別の仕組みとして、生活保護法に基づく指定医療機関の指定取消の仕組みがあります。両者は異なる仕組みですが、リンクしていて、ある保健医療機関が保険医療機関の指定の取消となれば、保健医療機関ではなくなったことが指定の取消事由にあたるため、生活保護法の指定も指定取消となるなどします。

２　不正請求の疑義

その後、当該処分の原因となった不正請求が行われた患者について、健康保険の被保険者が含まれていることが判明した。

【コメント】
生活保護法の指定医療機関の指定取消が保健医療機関の指定の取消に必ず繋がるわけではありません。当該保険医療機関において、厚生局が指導監査で扱う健康保険の被保険者の保険診療について取消事由に該当する不正請求などが行われているかがポイントとなります。本ケースでは、厚生局の指導監査で扱う患者について、不正請求の疑義が生じています。

３　患者調査の実施、監査の実施

そこで、近畿厚生局京都事務所が、平成２４年８月３日、７日及び１５日に患者調査を実施したところ、調査に応じた１４名の患者のうち、１１名について診療日数の付増請求の疑義が生じた。 以上のことから、当該診療所において、不正な診療又は診療報酬の請求が行われていることが強く疑われたため、平成２４年８月２８日ほか計１０回の監査を実施した。

【コメント】
患者調査が３日間、実施され、その結果、患者１４名中１１名で診療日数の付け増しが疑われ、監査となっています。患者調査については、患者の誤解などもあり得ることから、患者の説明が直ちに正しいと厚生局が扱うわけではありません。医療機関側の説明はどうか、多くの患者について同様の説明が患者からあるか、患者の説明をサポートする裏付け資料がどれだけあるか、など、総合的に勘案して厚生局は事実を判断するものと考えられます。なお、患者調査が実施された場合は、それを医療機関側に報告する患者がいることが多く、厚生局の患者調査の実施を、医療機関も把握できることが通常であると思われます。また、本ケースでは、個別指導が実施されておらず、患者調査が実施され、直ちに監査になっていることに注意が必要です。

　２　取消相当の理由と不正・不当請求額

１　取消相当の主な理由

第一に、付増請求であり、実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。第二に、虚偽の報告であり、医師は、京都事務所の指示に反し、第１回の監査後に診療録（カルテ）へ追記を行い、それらの診療録について追記を行っていないものとして監査に持参した。

【コメント】
カルテについて、厚生局の個別指導や監査に際し、実際の診療に反する改ざん、書き換えを行ってはいけません。本ケースでは、医師が第１回の監査後にカルテへの追記を行い、追記を行っていないものとして監査に持参したことが、虚偽の報告として、取消相当の理由の一つとされています。

２　不正・不当請求の金額

平成２３年４月から平成２４年３月までについて、レセプト１２件２名分で３９万２７８６円の不正請求が、レセプト１１５件１０名分で５３万２６６０円の不当請求が、監査で判明しています。ただし、この件数・金額は、監査で判明したもののみであり、最終的な確定した金額ではないことに注意が必要です。

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