訪問看護ステーションの厚生局の個別指導、監査のコラムです。厚生局の指定訪問看護事業者への個別指導、監査は、弁護士にご相談下さい。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、指導監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、指定看護訪問事業者の指定の取消の実例となりますが、情報提供で訪問看護ステーションに厚生局の個別指導が実施され、架空請求などの疑義が解消されず、監査に移行し、指定訪問看護事業者の指定の取消の行政処分となった実例ををご紹介します。関東信越厚生局の令和元年９月付けの指定の取消の実例であり、説明のため、事案の簡略化等をしています。

なお、厚生局の個別指導、監査に臨む方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。
個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。
詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】厚生局の個別指導と監査
　　　　　https://医科個別指導弁護士.com/ika-kobetushidou.html

訪問看護ステーションへの個別指導、監査の実例

　１　監査に至った経緯

１　匿名の者からの不正請求の情報提供

匿名の者から、訪問看護ステ−ションで、訪問看護の提供を受けていない日であるにもかかわらず、訪問看護療養費が請求されている旨の情報提供があった。

【コメント】
いわゆる診療所・病院ではありませんが、訪問看護ステーションに関しても、厚生局の個別指導、監査の仕組みがあり、（異なる部分もありますが）医科の保険医療機関への個別指導、監査と類似の仕組みとなっています。

厚生局の訪問看護ステーションへの個別指導、監査に関する基本的な取扱いの考え方も、類似しているというべきで、個別指導から監査への移行の勘所など、共通している部分があると考えられます。

以上のため、訪問看護ステーションで個別指導となった場合などは、医科、歯科、薬局での厚生局の指導監査のノウハウが活用できるというべきですし、逆に、訪問看護ステーションでの厚生局の指導監査の知見が、医歯薬での指導監査にも活用できると思われます。

本ケースでは、いわゆる日数の水増しの不正請求の情報提供があり、厚生局の個別指導の実施に至っています。

２　不正請求の疑義での監査への移行

以上を受け、個別指導を実施したところ、利用者が入院期間中であるにもかかわらず訪問看護療養費が請求されている等の不正が強く疑われたため、個別指導を中止し、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、平成２７年３月６日から平成２９年１月２６日まで計１３日間の監査を実施した。

【コメント】
実際には行っていない日に行ったことにして請求する、いわゆる日数の水増し請求（付け増し請求）においては、厚生局側が来ていないことを示す一定の裏付けを有している場合は、厳しい姿勢で追及してくることになります。一定の裏付けとは、例えば、本ケースのように入院中であるケースや、海外へ渡航していたケースなどが例えばあり得ます。極端な例では、既に死亡していたケースなどもあります。また、指導での持参資料で矛盾や不整合などあれば、それも裏付けの一つとなると考えられます。

厚生局としては、被個別指導者の言い分や、関係者の主張、関係資料等での裏付けの具合などを総合的に勘案した上で、客観的な証拠の有無も考慮しつつ、監査への移行を判断しているものと考えられます。これは、訪問看護ステーションへの個別指導、監査に限らず、厚生局の保険医療機関等への指導監査に広く妥当するものと思われます。

　２　取消の理由と不正金額

１　取消の主な理由

第一に、架空請求であり、実際に行っていない指定訪問看護を行ったものとして、訪問看護療養費を不正に請求していた。第二に、付増請求であり、実際に行った指定訪問看護に行っていない指定訪問看護を付け増して、訪問看護療養費を不正に請求していた。

【コメント】
本ケースでは、架空請求も認定されており、レセプト単位で考えて、そのレセプトの請求の内容が全く実態がなくすべて不正であった例が認められたことになります。架空請求は、不正請求のなかで特に悪質性が高いものであり、経験的には、架空請求がしばしば見受けられる場合は、付増請求などのその他の不正請求もしばしば行われているケースがあります。そういった背景もあり、厚生局は、架空請求に特に厳しい姿勢で対応しているものと思われます。

監査で判明した不正件数は１２件ですが、厚生局が他の請求部分については正しい請求が行われていたと確認したわけではありませんので、注意が必要です。

なお、本ケースでは、処分における留意事項として、厚生局は、当該事業所に対しては、利用者への継続した訪問看護の提供のため、円滑な移行手続きを行うように指示している、また、関係機関に対しては、利用者からの相談があった際に適切に対応していただけるよう情報提供を行っている、としています。

２　不正の金額

１２件５４万７５５４円の不正請求が監査で判明しています。

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