病院で厚生局の適時調査から個別指導、監査となった実例です。厚生局の個別指導、監査は、医師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、病院での適時調査に関し勤務表・タイムカード等の作り替えの情報提供があり、厚生局の適時調査、個別指導、監査となり、施設基準の届出に係る不正請求などにより指定の取消相当となった病院の実例をご紹介します。東海北陸厚生局の令和３年８月付けの取消相当の実例であり、説明のため、事案の簡略化等をしています。

なお、厚生局の個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。
個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。
詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】厚生局の個別指導と監査
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病院の適時調査からの個別指導、監査の実例

　１　監査に至った経緯

１　病院適時調査の翌日の厚生局への情報提供

平成28年８月31日に東海北陸厚生局石川事務所に対し、同月30日に適時調査を受けた病院について、病棟の看護師が不足しており、勤務表、タイムカード、病棟管理日誌等を作り替えていた旨の情報提供があった。

【コメント】
病院では、厚生局により、適時調査が実施されますが、本ケースでは、適時調査にあたり勤務表、タイムカード、病棟管理日誌等を作り替えたとの情報提供が適時調査の翌日に厚生局になされており、これは、その内容と時期からして、病院の内部者からの情報提供・通報であろうと思われます。

２　適時調査の実施、関係資料の確認

平成29年９月５日、適時調査を実施し、平成28年８月30日に実施した適時調査の事前提出資料として提出された平成28年７月分の勤務表及び様式９（病棟の看護要員の勤務時間等を計上した届出書類）と 、看護記録等を突合したところ、複数の看護要員の氏名が相違していることや検査部等に所属している職員が、勤務表及び様式９では病棟勤務として記載されていることが判明した。

【コメント】
情報提供があり、病院の診療報酬請求について不正請求の疑義が生じていたものと思われますが、厚生局は、初手で係る病院への個別指導を実施するのではなく、情報提供から約１年後に適時調査を実施し、その際に、関係書類の精査を行っています。

本ケースのように、厚生局は、情報提供を受けたからといって必ず直ちに個別指導を実施するというわけではなく、提供を受けた情報提供の内容や信ぴょう性などを勘案しつつ、対応を判断しているものと考えられます。

３　病院事務長の改ざんの自認、適時調査の中断

このことについて、当時の事務長に確認したところ、勤務表及び様式９の改ざんを認め、改ざん前の勤務表の提出があったことから、平成28年６月17日に届出された療養病棟入院料１及び回復期リハビリテーション病棟入院料２の届出が虚偽である疑いが生じたため適時調査を中断した。

【コメント】
疑義について病院の事務長に確認し、事務長が改ざんを認め、病院の適時調査の中断に至っています。看護師の配置が施設基準の要件を満たしておらず、それが書類の作り替えなどを伴うものであれば、厚生局としては、厳格に対応するものと考えられます。

４　病院への個別指導の実施、個別指導の中断

平成30年２月22日、個別指導の実施及び適時調査の再開を行い、先に提出された様式９の確認をしたが、多数の計算誤りがあったことから、再提出を指示し、個別指導及び適時調査を中断した。

【コメント】
当該病院について、厚生局の個別指導の実施に至っていますが、様式９の再提出が指示され、個別指導・適時調査の中断に至っています。

病院について個別指導を実施し、個別指導の中断に至っており、経緯から推測しますと、厚生局としては、この時点で、監査の可能性を念頭に関係資料の精査などを図っていたものと考えられます。

５　関係書類の精査、個別指導の中止、監査の実施

適時調査の中断後に提出された様式９等に基づき確認したところ、平成27年１月14日、平成28年８月30日及び平成29年９月５日の適時調査について、病棟に勤務していない職員を病棟に勤務している看護要員として様式９等を作成し、適時調査を受けていたことが確認された。

また、平成26年度から平成29年度の定例報告について、事実と異なる内容で報告されていることが確認された。

さらに、平成28年６月17日に届出された療養病棟入院基本料１及び回復期リハビリテーション病棟入院料２の平成28年７月の様式９について、改ざんした勤務表の勤務計画から様式９を作成して届け出ていることが確認された。

以上のことから 、施設基準の虚偽の届出による不正請求の疑義が濃厚となったので 、個別指導及び適時調査を中止し、監査を実施した。

【コメント】
病院への個別指導、適時調査の中断後、厚生局の精査の結果、事実と異なる内容での厚生局への報告等が確認され、施設基準に係る不正請求の疑義が濃厚となり、監査の実施に至っています。

　２　取消相当の理由と不正請求額

１　取消相当の主な理由

東海北陸厚生局の公表資料によれば、監査において判明した取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおりです。

施設基準の届出での不正請求：
夜勤の看護要員の配置が施設基準の要件を満たしていないにもかかわらず、実際の勤務実態とは異なる勤務時間等を記載した届出を行い、診療報酬を不正に請求していた。

不正請求の一部負担金の受領：
不正請求分に係る一部負担金を受領していた。

看護職員配置数等の事実と異なる報告：
月平均１日看護職員配置数、 月平均１日看護補助者配置数及び１日平均入院患者数について事実と異なる報告を行っていた。

【コメント】
監査の結果、病院について当初に情報提供があった不正内容に沿った内容で、取消相当とされています。

看護職員の配置に関する施設基準の不正は、病院での典型的な不正請求の１つというべきであり、病院開設者・病院関係者においては、このような不正のないよう、適切に管理・運営することが求められます。

なお、本ケースでは、当初、令和３年２月付けで令和４年１月を取消年月日とする取消処分が病院に対しなされていましたが、令和３年７月付けで当該病院から保険医療機関の廃止届が提出されたため、取消処分が令和３年８月付けで取消相当の取扱いと改められています。

２　不正請求額

平成２５年９月から平成３０年８月までについて、レセプト９５０件２６１名分で１億５９０７万２２６７円の不正請求が、監査で判明しています。

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