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厚生局の監査の拒否、監査欠席での取消のコラムです。厚生局の個別指導、監査は、医師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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保険医療機関・保険医の取消の実例(7):厚生局の監査の拒否、欠席

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、指導監査の対応業務を行っています。

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ここでは、厚生局への架空請求(平成23年は通院していないのに医療費の請求がされている)などの情報提供から厚生局による患者調査が実施され、不正請求が強く疑われたため監査が実施され、監査の出頭拒否・欠席から取消相当となった実例をご紹介します。近畿厚生局の平成26年2月付けの取消相当の実例であり、説明のため、事案の簡略化等をしています。

なお、厚生局の個別指導、監査に臨む医師の方は、厚生局の指導監査の基本的な流れ、実施状況など記載していますので、まずはこちらのコラム厚生局の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。


厚生局の監査の出頭拒否、監査欠席での取消相当


 1 監査に至った経緯

1 厚生局への架空請求の情報提供

平成24年2月13日、医療費通知を受けた患者から近畿厚生局に「平成23年は通院していないのに医療費の請求がされている。」との情報提供があった。

【コメント】
本ケースにように、医療費通知の記載から、患者が不正請求なのではないかと疑問を感じ、また、なにかの間違いがあったのではないか、税務上どのように扱えばよいのかなどの確認のために、保険者などに連絡し相談するケースが稀ではありません。もちろん、医療費通知の記載と実際に受けた診療とが一致しない場合でも、患者が気付かず、またはあえて保険者などに連絡まではしないケースも多いと思われます。また、患者が当該医療機関での医療に不満を感じ、または患者と医療機関との間でトラブルがあり、そこで患者が医療費通知の記載と実際の診療が違っていると厚生局などに情報提供する場合もあります。
厚生局としては、患者からの情報提供があれば必ず個別指導・監査を実施する、というわけではありませんが、情報提供の態様・内容や類似の情報提供の有無・件数などを総合的に判断し、どこまで調査等を行うか、厚生局は判断しているものと思われます。

2 厚生局へのさらなる不正請求の情報提供

また、同年2月22日から6月26日の間に、大阪市、健康保険組合及び全国健康保険協会大阪支部を通じて近畿厚生局に対し、医療費通知を受けた患者14名から、受診していない診療分について、医療費通知に記載されている旨の情報提供があった。

【コメント】
本ケースでは、さらに、大阪市、健康保険組合、協会けんぽから、受診していない診療分が医療費通知に記載されている旨の情報提供を受けています。
不正請求の類型の中でも、架空請求は特に悪質なランクの高い不正というべきであり、その疑義が相応に生じた場合、厚生局としては、厳格に対応するものと思われます。

3 患者調査の実施、監査の実施

同年12月14日から18日に患者調査を実施したところ、患者の回答と診療報酬の請求が一致せず不正請求が強く疑われたことから、監査を実施することとした。

【コメント】
本ケースでは、患者調査が実施され、その結果を踏まえて監査が実施されています。このように、監査の実施の前に、厚生局により患者調査が実施されることが通常です。患者調査では、実際に厚生局の担当者などが患者と面談し、関係資料などの提示を患者から受けつつ診療についてヒアリングするなどすることになります。
なお、本ケースでは、監査の前の個別指導が実施されていませんが、本ケースでは、厚生局が情報提供を受けた平成24年2月の時点で既に当該保健医療機関が廃止(平成24年1月に廃止)されており、廃止されている医療機関には個別指導が運用上実施できず、そこで、個別指導を経ずに監査となったものと推測されます。

 2 取消相当の理由

1 正当な理由のない監査出頭拒否

第1回目(平成25年2月7日)の監査実施通知を送付したところ、医師から電話で出頭しない旨の申述があり、繰り返し出頭を求めるも、終始同様の返答を繰り返した。また、監査当日に何ら連絡はなく、出頭しなかった。 さらに、第2回目(平成25年2月20日)及び第3回目(平成25年3月14日)の監査実施通知を医師の自宅に持参するも、不在のため郵便受に投函した。しかしながら、監査当日に何ら連絡はなく、出頭しなかった。医師は、正当な理由なく監査の出頭を拒否した。

【コメント】
監査を正当な理由なく拒否し監査を欠席すると、保健医療機関の指定の取消などになることがあります。厚生局の運用では、3回、正当な理由なく監査を欠席をすると、取消処分・取消相当とされる傾向を感じます。
本ケースのように、医師が監査の出頭を拒否し、監査を欠席し、その結果、取消となるケースは、取消の事例の中で稀ではありません。監査の拒否、監査の欠席は、不誠実な態度と厚生局に判断され、行政側の厳しい対応に結び付くものというべきです。
なお、個別指導を正当な理由なく欠席した場合は、(場合により)監査の対象となることになります。


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厚生局の個別指導、監査のコラム


指導監査のコラム一覧です。
厚生局の監査拒否、監査欠席の実例の他、多数のコラムがございます。
個別指導や監査の際に、また日常の運営にご活用いただければ幸いです。

 1 個別指導と監査の対応法


1  厚生局の個別指導と監査


 2 保健医療機関・保険医の取消の実例


1  厚生局の情報提供での個別指導

2  厚生局の振替請求での監査

3  患者からの不正請求の情報提供

4  死亡した患者の診療報酬不正請求

5  コンタクトレンズの不正請求

6  鍼灸院・接骨院との不正請求

7  厚生局の監査の拒否、監査欠席

8  カルテの追記、改ざん、書き換え

9  無診察処方、無診察投薬の不正請求

10 施設基準の虚偽の届出、虚偽の報告

11 診療日数の水増しでの不正請求

12 医師の入院と中断中の個別指導の延期

13 医師の名義貸しでの新規個別指導の中断

 3 個別指導の手続きの概要


1  個別指導の対象医療機関の選定基準、選定方法

2  個別指導の実施通知、出席者、指導対象患者

3  個別指導当日の指導方法、弁護士の帯同、録音

4  個別指導の結果の通知、改善報告書、自主返還

 4 新規個別指導の手続きの概要


1  厚生局の新規個別指導

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